Форма 2
к Положению о Молодежной территориальной избирательной комиссии
Мосальского района	Приложение 2	

В территориальную избирательную комиссию
Мосальского района

СОГЛАСИЕ
НА НАЗНАЧЕНИЕ В СОСТАВ МОЛОДЕЖНОЙ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ МОСАЛЬСКОГО РАЙОНА

Я, ________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)

даю согласие на назначение меня в состав Молодежной территориальной избирательной комиссии Мосальского района
по предложению ___________________________________________________
(наименование органа, вносящего предложение, или отметка о самовыдвижение)
__________________________________________________________________.

О себе сообщаю следующее:
____________________________________________________________________;
(дата и место рождения)
_____________________________________________________________________________;
(сведения о гражданстве)
_____________________________________________________________________________;
(сведения об образовании, с указанием наименования оконченного учебного заведения)
_____________________________________________________________________________;
(основное место работы или службы, занимаемая должность либо род занятий)
_____________________________________________________________________________;
(вид, серия и номер документа, удостоверяющего личность,
_____________________________________________________________________________;
наименование и код органа, выдавшего данный документ, и дата его выдачи)
_____________________________________________________________________________;
(сведения об участии в организации и проведении избирательных кампаний, кампаний референдума)
_____________________________________________________________________________;
(принадлежность к политической партии, иному общественному объединению,
статус в этой политической партии, этом общественном объединении)
_____________________________________________________________________________.
(адрес места жительства и номера контактных телефонов)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие ТИК Мосальского района на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных».
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
______________________        _____________________
            (подпись)                                                                  (дата)