Форма 1	
	к Положению о Молодежной территориальной избирательной комиссии
Мосальского района	

В территориальную избирательную комиссию
Мосальского района

«___» _____________ г.

ПРЕДЛОЖЕНИЕ
ПО КАНДИДАТУРЕ В СОСТАВ МОЛОДЕЖНОЙ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ МОСАЛЬСКОГО РАЙОНА

Для назначения в состав Молодежной территориальной избирательной комиссии Мосальского района членом данной комиссии предлагается 

__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество)
Сведения о кандидате в члены Молодежной территориальной избирательной комиссии Мосальского района ___________________________________________;
(дата и место рождения)
_____________________________________________________________________________;
(сведения о гражданстве)
_____________________________________________________________________________;
(сведения об образовании, с указанием наименования оконченного учебного заведения)
_____________________________________________________________________________;
(основное место работы или службы, занимаемая должность либо род занятий)
_____________________________________________________________________________;
(вид, серия и номер документа, удостоверяющего личность,
_____________________________________________________________________________;
наименование и код органа, выдавшего данный документ, и дата его выдачи)
_____________________________________________________________________________;
(сведения об участии в организации и проведении избирательных кампаний, кампаний референдума)
_____________________________________________________________________________;
(принадлежность к политической партии, иному общественному объединению,
статус в этой политической партии, этом общественном объединении)
_____________________________________________________________________________.
(адрес места жительства и номера контактных телефонов)

Приложение:
1. Согласие на назначение в состав Молодежной ТИК Мосальского района на __ л.;
2. Иные документы.

(должность уполномоченного лица)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	
		М.П. (при наличии)

Контактные данные уполномоченного лица:
_______________________________________________________________________
(адрес места нахождения, телефон, факс)