ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ ИЗБИРАТЕЛЬНАЯ КОМИССИЯ
МАЛОЯРОСЛАВЕЦКОГО РАЙОНА

«29» июня 2021 года				                                                 №62

РЕШЕНИЕ

О перечне и формах документов, представляемых избирательными объединениями, кандидатами при выдвижении и регистрации кандидатов 
на повторных и дополнительных выборах депутатов в органы местного самоуправления Малоярославецкого района в сентябре 2021 года

В соответствии со статьями 23. 26, 33, 34, 35, 37, 38, 43 Федерального закона        «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», статьями 20, 21, 23, 24. 27, 33, 34 Закона Калужской области «О выборах в органы местного самоуправления в Калужской области», постановлениями Избирательной комиссии Калужской области от 13.04.2015 № 718/122-V «О перечне и формах документов, представляемых избирательными объединениями, кандидатами при выдвижении и регистрации кандидатов на выборах депутатов представительных органов местного самоуправления»,  от 13.04.2015 № 718/122-V «О внесении изменений в постановление Избирательной комиссии Калужской области от 13.04.2015 № 718/122-V «О перечне и формах документов, представляемых избирательными объединениями, кандидатами при выдвижении и регистрации кандидатов на выборах депутатов представительных органов местного самоуправления», территориальная избирательная комиссия Малоярославецкого района

РЕШИЛА:

	1.Утвердить перечень документов, представляемых избирательными объединениями, кандидатами при выдвижении и регистрации на повторных и дополнительных выборах депутатов в органы местного самоуправления Малояролавецкого района в сентябре 2021 года.
	2.Разместить настоящее решение на подпортале территориальных избирательных комиссий Калужской области в информационно-коммуникационной сети Интернет по адресу www.admoblkaluga.ru/main/society/goven/election.
	3. Контроль за исполнением настоящего решения возложить на секретаря территориальной избирательной комиссии Малоярославецкого района Морозову Т.И.  

Председатель 
территориальной избирательной комиссии                          О.В.Жукова
Секретарь 
территориальной избирательной комиссии                          Т.И.Морозова

Приложение № 1
к решению ТИК
Малоярославецкого района  
от 29.06.2021г. №62

ПЕРЕЧЕНЬ
документов, представляемых избирательными объединениями, кандидатами 
при выдвижении и регистрации кандидатов на повторных и дополнительных выборах депутатов в органы местного самоуправления Малоярославецкого района в сентябре 2021 года

1.	Документы, представляемые уполномоченным представителем избирательного объединения для заверения списка кандидатов по многомандатным
 избирательным округам 
                   
1.1.	Заявление кандидата о согласии баллотироваться по многомандатным избирательным округам с обязательством в случае избрания прекратить деятельность, не совместимую со статусом депутата органа местного самоуправления (приложение № 2).
1.2.	Список кандидатов в депутаты по многомандатным избирательным округам на бумажном носителе, заверенный уполномоченным представителем избирательного объединения (приложение № 3). 
1.3.	Решение о назначении уполномоченного представителя избирательного объединения, в котором указываются его фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий).
1.4.	Заверенная уполномоченным представителем избирательного объединения копия документа о государственной регистрации избирательного объединения, выданного федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным на осуществление функций в сфере регистрации общественных объединений, а если избирательное объединение не является юридическим лицом, также решение о его создании.
1.5.	Для общественных объединений (за исключением политических партий, их региональных отделений и иных структурных подразделений) – заверенная постоянно действующим руководящим органом избирательного объединения (должностным лицом) копия устава общественного объединения. 
1.6.	Решение съезда политической партии (конференции или общего собрания ее регионального отделения, общего собрания иного структурного подразделения политической партии, а в случаях, предусмотренных Федеральным законом "О политических партиях", соответствующего органа политической партии, ее регионального отделения или иного структурного подразделения), съезда (конференции, собрания) иного общественного объединения, его регионального или местного отделения о выдвижении кандидатов по одномандатным избирательным округам списком, оформленное протоколом и заверенное подписью руководителя избирательного объединения.
1.7.	Документ, подтверждающий согласование с соответствующим органом политической партии кандидатуры, выдвигаемой в качестве кандидата (представляется в случае, если такое согласование предусмотрено уставом политической партии).
1.8.	Решение съезда политической партии (конференции или общего собрания ее регионального отделения, общего собрания иного структурного подразделения политической партии, а в случаях, предусмотренных Федеральным законом "О политических партиях", соответствующего органа политической партии, ее регионального отделения или иного структурного подразделения), съезда (конференции, собрания) иного общественного объединения, его регионального или местного отделения о согласовании краткого наименования избирательного объединения в случае, предусмотренном пунктом 7.4 статьи 21 Закона Калужской области «О выборах в органы местного самоуправления в Калужской области».
 
2. Документы, представляемые кандидатом
для уведомления о его выдвижении избирательным объединением
по многомандатным избирательным округам 

2.1. Копия паспорта (отдельных страниц паспорта, определенных постановлением Центральной избирательной комиссией Российской Федерации от 04.06.2014                                 № 233/1478-6: копия второй страницы паспорта, на которой предусмотрено указание сведений об органе, выдавшем документ, дате выдачи, коде подразделения, личном коде, а также проставления личной подписи; третьей страницы паспорта, на которой предусмотрено указание сведений о фамилии, имени, отчестве, поле, дате рождения и месте рождения, а также наличие фотографии; пятой страницы паспорта, на которой предусмотрено указание сведений (отметок) о регистрации гражданина по месту жительства и снятии его с регистрационного учета, а при наличии соответствующих отметок на других страницах - также всех страниц паспорта, содержащих отметки; восемнадцатой и девятнадцатой страниц паспорта, на которых предусмотрено указание сведений (отметок) о ранее выданных основных документах, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации на территории (за пределами территории) Российской Федерации) или документа, заменяющего паспорт гражданина, заверенная кандидатом.
2.2. Заверенная кандидатом копия документа о профессиональном образовании кандидата, подтверждающего сведения, указанные в заявлении кандидата о согласии баллотироваться.
2.3. Заверенные кандидатом копии документов, подтверждающих указанные в заявлении сведения об основном месте работы или службы, о занимаемой должности                     (роде занятий): справка с основного места работы, либо копия трудовой книжки, либо выписка из трудовой книжки, либо иной документ для подтверждения сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности, а при отсутствии основного места работы или службы – копия документа, подтверждающего сведения о роде занятий, то есть о деятельности кандидата, приносящей ему доход, или о статусе неработающего кандидата (пенсионер, безработный, учащийся (с указанием наименования учебного заведения), домохозяйка (домохозяин), временно неработающий).
2.3.1. Копия соответствующего документа (соответствующих документов) о смене фамилии, или имени, или отчества кандидата, менявшего фамилию, или имя, или отчество.
2.4.  Документ, подтверждающий указанные в заявлении о согласии баллотироваться сведения о принадлежности кандидата не более чем к одной политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, о статусе в этой политической партии, этом общественном объединении, подписанный уполномоченным лицом политической партии, иного общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего структурного подразделения политической партии, иного общественного объединения (представляется в случае, если кандидат указал такие сведения в заявлении о согласии баллотироваться). 
2.5.  Документ, подтверждающий указанные в заявлении о согласии баллотироваться сведения о том, что кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, с указанием наименования соответствующего представительного органа
 (представляется в случае, если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе). 
2.6. В случае назначения уполномоченного представителя по финансовым вопросам представляется:
2.6.1. Письменное заявление кандидата о назначении уполномоченного представителя кандидата по финансовым вопросам (приложение № 4). 
2.6.2. Нотариально удостоверенная доверенность, в которой указываются фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код органа, выдавшего паспорт, или документ, заменяющий паспорт гражданина, полномочия уполномоченного представителя кандидата по финансовым вопросам.
2.6.3. Заявление уполномоченного представителя кандидата по финансовым вопросам о согласии осуществлять указанную деятельность (приложение № 5), паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации, уполномоченного представителя кандидата по финансовым вопросам. 

3. Документы, представляемые кандидатом для уведомления о самовыдвижении 
по многомандатным избирательным округам 

3.1. Заявление кандидата о согласии баллотироваться по одномандатному избирательному округу с обязательством в случае избрания прекратить деятельность, не совместимую со статусом депутата   (приложение № 2а).
3.2. Копия паспорта (отдельных страниц паспорта, определенных постановлением Центральной избирательной комиссией Российской Федерации от 04.06.2014                                 № 233/1478-6: копия второй страницы паспорта, на которой предусмотрено указание сведений об органе, выдавшем документ, дате выдачи, коде подразделения, личном коде, а также проставления личной подписи; третьей страницы паспорта, на которой предусмотрено указание сведений о фамилии, имени, отчестве, поле, дате рождения и месте рождения, а также наличие фотографии; пятой страницы паспорта, на которой предусмотрено указание сведений (отметок) о регистрации гражданина по месту жительства и снятии его с регистрационного учета, а при наличии соответствующих отметок на других страницах - также всех страниц паспорта, содержащих отметки; восемнадцатой и девятнадцатой страниц паспорта, на которых предусмотрено указание сведений (отметок) о ранее выданных основных документах, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации на территории (за пределами территории) Российской Федерации) или документа, заменяющего паспорт гражданина, заверенная кандидатом.
 3.3. Заверенная кандидатом копия документа о профессиональном образовании кандидата, подтверждающего сведения, указанные в заявлении кандидата о согласии баллотироваться.
3.4. Заверенные кандидатом копии документов, подтверждающих указанные в заявлении сведения об основном месте работы или службы, о занимаемой должности                     (роде занятий): справка с основного места работы, либо копия трудовой книжки, либо выписка из трудовой книжки, либо иной документ для подтверждения сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности, а при отсутствии основного места работы или службы – копия документа, подтверждающего сведения о роде занятий, то есть о деятельности кандидата, приносящей ему доход, или о статусе неработающего кандидата (пенсионер, безработный, учащийся (с указанием наименования учебного заведения), домохозяйка (домохозяин), временно неработающий. 
3.4.1. Копия соответствующего документа (соответствующих документов) о смене фамилии, или имени, или отчества кандидата, менявшего фамилию, или имя, или отчество.
3.5.  Документ, подтверждающий указанные в заявлении о согласии баллотироваться сведения о принадлежности кандидата не более чем к одной политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, о статусе в этой политической партии, этом общественном объединении, подписанный уполномоченным лицом политической партии, иного общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего структурного подразделения политической партии, иного общественного объединения (представляется в случае, если кандидат указал такие сведения в заявлении о согласии баллотироваться).
3.6. Документ, подтверждающий указанные в заявлении о согласии баллотироваться сведения о том, что кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, с указанием наименования соответствующего представительного органа
 (представляется в случае, если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе). 
3.7. В случае назначения уполномоченного представителя по финансовым вопросам представляется:
3.7.1. Письменное заявление о назначении уполномоченного представителя кандидата по финансовым вопросам (приложение № 4).
3.7.2. Нотариально удостоверенная доверенность, в которой указываются фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код органа, выдавшего паспорт, или документ, заменяющий паспорт гражданина, полномочия уполномоченного представителя кандидата по финансовым вопросам.
3.7.3. Заявление уполномоченного представителя кандидата по финансовым вопросам о согласии осуществлять указанную деятельность (приложение № 5), паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации, уполномоченного представителя кандидата по финансовым вопросам.

4. Документы, представляемые кандидатом в депутаты, выдвинутым                     по многомандатным избирательным округам, для регистрации

4.1. Сведения об изменениях в данных о кандидате, ранее представленных в соответствии с пунктами 5 - 7  статьи 20 Закона Калужской области «О выборах в органы местного самоуправления в Калужской области», либо об отсутствии изменений в указанных сведениях (приложение № 7).
	4.2. Документ, подтверждающий открытие специального избирательного счета избирательного фонда кандидата. 
Примечание. Создание кандидатом избирательного фонда необязательно при условии, что число избирателей в избирательном округе не превышает пяти тысяч и финансирование кандидатом своей избирательной кампании не производится. В этом случае кандидат уведомляет избирательную комиссию об указанных обстоятельствах одновременно с представлением документов, необходимых для регистрации (приложение № 23).

5. Документы, представляемые уполномоченным представителем избирательного объединения для регистрации доверенных лиц избирательного объединения, выдвинувшего кандидатов по одномандатному избирательному округу 

5.1. Письменное представление о назначении доверенных лиц избирательного объединения (приложение № 8).
5.2. Заявления граждан о согласии быть доверенными лицами избирательного объединения (приложение № 10).
5.3. Список доверенных лиц (приложение № 9).
5.4. Приказ об освобождении от исполнения служебных обязанностей на период осуществления полномочий доверенного лица в отношении граждан, являющихся государственными или муниципальными служащими (в том числе и на период отпуска).
Примечание. Избирательное объединение, выдвинувшее кандидатов вправе назначить до 20 доверенных лиц.  

6. Документы, представляемые кандидатом для регистрации доверенных лиц, назначенных кандидатом, выдвинутым по многомандатным избирательным округам 

6.1. Письменное заявление кандидата о назначении доверенных лиц (приложение № 11).
6.2. Заявления граждан о согласии быть доверенными лицами кандидата (приложение № 10).
6.3. Список доверенных лиц (приложение № 12).
  6.4.  Приказ об освобождении от исполнения служебных обязанностей на период осуществления полномочий доверенного лица в отношении граждан, являющихся государственными или муниципальными служащими (в том числе и на период отпуска).
Примечание. Кандидат вправе назначить до 5 доверенных лиц.

7. Документы, представляемые при выбытии кандидатов 

7.1. Заявление кандидата о снятии своей кандидатуры (приложение № 13).
7.2. Решение избирательного объединения об отзыве кандидата, выдвинутого им по одномандатному избирательному округу (приложение № 14).

8. Документы, представляемые в соответствующую избирательную комиссию при назначении членов избирательной комиссии с правом совещательного голоса

8.1. При назначении члена избирательной комиссии с правом совещательного голоса избирательным объединением:
8.1.1.  Решение уполномоченного органа избирательного объединения, выдвинувшего зарегистрированного(ых) кандидата(ов) по многомандатным избирательным округам о назначении члена соответствующей избирательной комиссии   с правом совещательного голоса (приложение № 15).
8.1.2. Письменное заявление гражданина о согласии на назначение членом избирательной комиссии с правом совещательного голоса (приложение № 16).
8.2. При назначении члена избирательной комиссии с правом совещательного голоса кандидатом, выдвинутым по одномандатному избирательному округу:
8.2.1. Заявление кандидата о назначении члена соответствующей избирательной комиссии   с правом совещательного голоса (приложение № 17).
8.2.2. Письменное заявление гражданина о согласии на назначение членом избирательной комиссии с правом совещательного голоса (приложение № 16).

9. Документы, представляемые в случае прекращения полномочий уполномоченного представителя кандидата по финансовым вопросам, доверенного лица избирательного объединения, кандидата, члена избирательной комиссии с правом совещательного голоса

9.1. Заявление кандидата о прекращении полномочий уполномоченного представителя кандидата по финансовым вопросам (приложение № 18).
9.2. Решение уполномоченного органа избирательного объединения о прекращении полномочий доверенного лица (приложение № 19).
9.3. Заявление кандидата о прекращении полномочий доверенного лица (приложение № 20)
9.4. Решение уполномоченного органа избирательного объединения о прекращении полномочий члена избирательной комиссии с правом совещательного голоса (приложение № 21).
9.5. Заявление кандидата о прекращении полномочий члена избирательной комиссии с правом совещательного голоса (приложение № 22).

Приложение № 2
к решению ТИК
Малоярославецкого района  
от 29.06.2021г. №62

                        В территориальную избирательную комиссию 
                                      Малоярославецкого района

                                         от кандидата в депутаты 
_______________________________________________________________
(наименование представительного органа)
_______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, написавшего заявление)                                                                   

Заявление

Даю согласие выдвинувшему меня избирательному объединению ____________________________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)
баллотироваться кандидатом в депутаты _________________________________________________
                                                                                               (наименование представительного органа)
 по - __________   мандатному избирательному округу № _________.

В случае избрания меня депутатом _________________________________________________
                                                                           (наименование представительного органа)
обязуюсь в пятидневный срок со дня получения мной извещения об избрании меня депутатом представить в территориальную избирательную комиссию Малоярославецкого района копию приказа (иного документа) об освобождении от обязанностей, несовместимых со статусом депутата представительного органа местного самоуправления, либо копии документов, удостоверяющих подачу в установленный срок заявления об освобождении от указанных обязанностей.
Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом по одномандатному (многомандатному) избирательному округу и не выдвигал свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.

О себе сообщаю следующие сведения:
__________________________________, дата рождения ____________________________________
(фамилия, имя, отчество)                                                                                (число, месяц, год)
место рождения ______________________________________________________________________,
                                (наименование субъекта Российской Федерации, района, 
____________________________________________________________________________________,
                                                       иного населенного пункта)
адрес места жительства _______________________________________________________________,
                                                      (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, 
____________________________________________________________________________________,
                                                 иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса и квартиры)
паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина ___________________________________
                                                                                                                          (серия, номер, дата выдачи паспорта
_____________________________________________________________________________
или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код органа,
_____________________________________________________________________________,
органа выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)
_____________________________________________________________________________,
(гражданство)
ИНН (при наличии)__________ профессиональное образование  (при наличии) __________________ 
____________________________________________________________________________________
(сведения об организации, осуществляющей образовательную деятельность,
_____________________________________________________________________________,
год окончания, реквизиты документа об образовании, квалификация)
_____________________________________________________________________________
(основное место работы или службы, занимаемая должность,
_____________________________________________________________________________,
в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий)
_____________________________________________________________________________
(сведения об исполнении кандидатом обязанностей депутата на непостоянной основе, наименование
_____________________________________________________________________________,
соответствующего представительного органа, депутатом которого является кандидат)
____________________________________________________________________________
(сведения о принадлежности кандидата не более чем к одной политической партии либо не более чем
_____________________________________________________________________________
к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее, чем за один год до дня
_____________________________________________________________________________
голосования в установленном законом порядке, о статусе кандидата в этой политической партии, этом
_____________________________________________________________________________,
общественном объединении)
_____________________________________________________________________________________________
(сведения о судимости, если судимость снята или погашена –
_____________________________________________________________________________________________
сведения о дате снятия или погашения судимости)
____________________________________________________________________________________________________________________________________
(сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, 
или  кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом)

________________________                _____________________________________________________________
  подпись (собственноручно)                                                          фамилия, имя, отчество
						  (указываются кандидатом собственноручно)	

																					_____________________________
							                      дата внесения подписи  
 							  (указывается кандидатом собственноручно)	

Примечания (в заполненной форме не воспроизводятся). 
 1.Заявление может оформляться в машинописном виде, за исключением позиций, в отношении которых предусмотрено собственноручное указание.
 2. Кандидат вправе указать в заявлении свою принадлежность к политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и свой статус в этой политической партии, этом общественном объединении при условии представления вместе с заявлением документа, подтверждающего указанные сведения и подписанного уполномоченным лицом политической партии, иного общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего структурного подразделения политической партии, иного общественного объединения.
3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации.
4. В строке «вид документа» указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».
5. При отсутствии идентификационного номера налогоплательщика слова «ИНН –» не воспроизводятся.
6. При отсутствии сведений о профессиональном образовании слова «профессиональное образование –» не воспроизводятся.
При указании реквизитов документа об образовании и о квалификации указывается наименование документа, его серия, номер и дата выдачи.
7. Сведения о судимости кандидата – сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации»).
Если судимость снята или погашена, сведения о судимости, а также, соответственно, слова «, снята» и дата снятия или слова «, погашена» и дата погашения указываются после слов «имелась судимость –». Если судимость не снята и не погашена, сведения о судимости указываются после слов «имеется судимость –».
В случае отсутствия судимости сведения об этом в заявлении о согласии баллотироваться не указываются. 
8. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, указывается «физическое лицо, выполняющее функции иностранного агента»; если является кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, указывается «кандидат, аффилированный с выполняющим функции иностранного агента лицом».
Если кандидат не является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, сведения об этом в заявлении о согласии баллотироваться не указываются.

Приложение № 2а
к решению ТИК
Малоярославецкого района  
от 29.06.2021г. №62

                        
                     В территориальную избирательную комиссию 
                                      Малоярославецкого района

                                         от кандидата в депутаты 
_______________________________________________________________
(наименование представительного органа)
_______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, написавшего заявление)                                                                   

Заявление

Выражаю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты ___________________________
_________________________________________________________ по ____________ - мандатному                                 
                         (наименование представительного органа)
 избирательному округу № ____   как кандидат, выдвинутый в порядке самовыдвижения.

В случае избрания меня депутатом _________________________________________________
                                                                          (наименование представительного органа)
обязуюсь в пятидневный срок со дня получения мной извещения об избрании меня депутатом представить в окружную избирательную комиссию одномандатного (многомандатного) избирательного округа № _______ копию приказа (иного документа) об освобождении от обязанностей, несовместимых со статусом депутата представительного органа местного самоуправления, либо копии документов, удостоверяющих подачу в установленный срок заявления об освобождении от указанных обязанностей.
Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом по одномандатному (многомандатному) избирательному округу и не выдвигал свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.
О себе сообщаю следующие сведения:
_______________________________________, дата рождения _______________________________
(фамилия, имя, отчество)                                                                                (число, месяц, год)
место рождения ______________________________________________________________________,
                                (наименование субъекта Российской Федерации, района, 
____________________________________________________________________________________,
                                                       иного населенного пункта)
адрес места жительства _______________________________________________________________,
                                                      (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, 
____________________________________________________________________________________,
                                                 иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса и квартиры)
паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина ___________________________________
                                                                                                              (серия, номер, дата выдачи паспорта
_____________________________________________________________________________
или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код органа,
____________________________________________________________________________,
органа выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)
_____________________________________________________________________________,
(гражданство)
ИНН (при наличии)_____________ профессиональное образование  (при наличии) _______________ 

____________________________________________________________________________________
(сведения об организации, осуществляющей образовательную деятельность,
_____________________________________________________________________________,год окончания, реквизиты документа об образовании, квалификация)
_____________________________________________________________________________
(основное место работы или службы, занимаемая должность,
_____________________________________________________________________________,
в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий)
_____________________________________________________________________________
(сведения об исполнении кандидатом обязанностей депутата на непостоянной основе, наименование
_____________________________________________________________________________,
соответствующего представительного органа, депутатом которого является кандидат)
_____________________________________________________________________________
(сведения о принадлежности кандидата не более чем к одной политической партии либо не более чем
_____________________________________________________________________________
к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее, чем за один год до дня
_____________________________________________________________________________
голосования в установленном законом порядке, о статусе кандидата в этой политической партии, этом
____________________________________________________________________________,
общественном объединении)
_____________________________________________________________________________________________
(сведения о судимости, если судимость снята или погашена –
_____________________________________________________________________________________________
сведения о дате снятия или погашения судимости)
____________________________________________________________________________________________________________________________________
(сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, 
или  кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом)

_________________________                                                                        ________________________________         
(подпись собственноручно)                                                                                             (фамилия, имя, отчество                                                      
                                                                     указываются кандидатом                                                         собственноручно)

                                                                                                                         ________________________________                                                                   
                                        (дата внесения подписи   
указывается кандидатом собственноручно)                                                                               

Примечания (в заполненной форме не воспроизводятся). 
 1.Заявление может оформляться в машинописном виде, за исключением позиций, в отношении которых предусмотрено собственноручное указание.
 2. Кандидат вправе указать в заявлении свою принадлежность к политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и свой статус в этой политической партии, этом общественном объединении при условии представления вместе с заявлением документа, подтверждающего указанные сведения и подписанного уполномоченным лицом политической партии, иного общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего структурного подразделения политической партии, иного общественного объединения.
3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации.
4. В строке «вид документа» указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».
5. При отсутствии идентификационного номера налогоплательщика слова «ИНН –» не воспроизводятся.
6. При отсутствии сведений о профессиональном образовании слова «профессиональное образование –» не воспроизводятся.
При указании реквизитов документа об образовании и о квалификации указывается наименование документа, его серия, номер и дата выдачи.
7. Сведения о судимости кандидата – сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации»).
Если судимость снята или погашена, сведения о судимости, а также, соответственно, слова «, снята» и дата снятия или слова «, погашена» и дата погашения указываются после слов «имелась судимость –». Если судимость не снята и не погашена, сведения о судимости указываются после слов «имеется судимость –».
В случае отсутствия судимости сведения об этом в заявлении о согласии баллотироваться не указываются. 
8. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, указывается «физическое лицо, выполняющее функции иностранного агента»; если является кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, указывается «кандидат, аффилированный с выполняющим функции иностранного агента лицом».
Если кандидат не является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, сведения об этом в заявлении о согласии баллотироваться не указываются.

Приложение № 3
к решению ТИК
Малоярославецкого района  
от 29.06.2021г. №62

СПИСОК
кандидатов в депутаты ____________________________, выдвинутых __________________________________________________________________
                (наименование избирательного объединения)

№ п/п	Номер и (или) название одномандатного округа	Фамилия, имя и отчество	Дата и место рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, дата его выдачи	Наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина	

		

				

_____________________________________________ _____________ ___________________________
                 (уполномоченный представитель                               (подпись)                  (фамилия, инициалы)
                   избирательного объединения)
МП
избирательного объединения

Примечания: 
1. Кандидаты размещаются в списке в порядке возрастания номеров многомандатных избирательных округов, в которых они баллотируются. Каждому кандидату присваивается очередной порядковый номер независимо от номера многомандатного избирательного округа.
2. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются на основании сведений, содержащихся в паспорте или документе, заменяющим паспорт гражданина, в соответствии с требованиями, предусмотренными пунктом 5 статьи 2 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».
3. Список кандидатов по многомандатным избирательным округам должен быть прошит, пронумерован (за исключением списка, составленного на одном листе).
4. Список кандидатов по многомандатным избирательным округам заверяется печатью избирательного объединения, если избирательное объединение является юридическим лицом.
5. Список набирается шрифтом «Times New Roman», размер шрифта «14».

Приложение № 4
к решению ТИК
Малоярославецкого района  
от 29.06.2021г. №62

ЗАЯВЛЕНИЕ
кандидата о назначении уполномоченного представителя по финансовым вопросам

Я, ___________________________________________________________________, 
(фамилия, имя, отчество)
выдвинутый кандидатом в депутаты _________________________________ созыва по __________мандатному избирательному округу № ____, учитывая наличие согласия гражданина, назначаю моим уполномоченным представителем по финансовым вопросам _____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
____________________________________________________________________________________ 
(дата рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта
____________________________________________________________________________________ 
или документа его заменяющего, наименование или код, выдавшего его  органа)
____________________________________________________________________________________
основное место работы или службы, занимаемая должность, 
____________________________________________________________________________________
(в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий)
____________________________________________________________________________________ 
номер телефона уполномоченного представителя по финансовым вопросам и его полномочия.
____________________________________________________________________________________ 

____________________________________________________________________________________ 

____________________________________________________________________________________ 

____________________________________________________________________________________ 

____________________________________________________________________________________ 

____________________________________________________________________________________

________________
(дата)	__________________            ________________________
         (подпись)                                           (инициалы, фамилия)	

Приложение № 5
к решению ТИК
Малоярославецкого района  
от 29.06.2021г. №62

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии быть уполномоченным представителем
кандидата по финансовым вопросам

Я, ___________________________________________________________
    (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес места жительства, __________________________________________________________________
серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

__________________________________________________________________
наименование и код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина
_____________________________________________________________________________
основное место работы или службы, занимаемая должность, в случае отсутствия основного места
__________________________________________________________________
работы или службы – род занятий), телефон)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________,
даю свое согласие на выборах депутата ______________________________________ созыва по _________мандатному избирательному округу № ____быть уполномоченным представителем по финансовым вопросам 

__________________________________________________________________
( фамилия, имя, отчество кандидата)
__________________________________________________________________.

________________
(дата)	__________________            ________________________
         (подпись)                                           (инициалы, фамилия)	

Приложение № 6
к решению ТИК
Малоярославецкого района  
от 29.06.2021г. №62

СООБЩЕНИЕ
об изменении сведений о кандидате в депутаты __________________________ ________ созыва, выдвинутого по многомандатному избирательному округу № ____

		«_____» ________________ 2021 года	

Я, ___________________________________________________________________, 
                                                (фамилия, имя, отчество)
сообщаю о следующих изменениях в сведениях, представленных при выдвижении (либо об отсутствии указанных изменений):
____________________________________________________________________________________
(прежние сведения, новые сведения, причина изменений)
____________________________________________________________________________________

________________
(дата)	__________________            ________________________
         (подпись)                                           (инициалы, фамилия)	

 
Приложение № 7
к решению ТИК
Малоярославецкого района  
от 29.06.2021г. №62

В__________________________________________
(наименование избирательной комиссии)

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
______________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)

О назначении доверенных лиц

	«_____» ________________ 2021 года

В соответствии со статьей 28 Федерального закона от 12.06.2002 № 67-ФЗ                       «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», статьей 33 Закона Калужской области от 25.06.2009 № 556-ОЗ «О выборах в органы местного самоуправления в Калужской области», статьей (пунктом, подпунктом) _________________ Устава политической партии (иного общественного объединения) ____________________________________________________________________________________, 
(наименование органа политической партии, регионального отделения, __________________________________________________________________________________
иного структурного подразделения политической партии, иного общественного объединения)

назначены доверенные лица в количестве _____ человек.

Приложение:
Список доверенных лиц на ____ л.

Руководитель политической партии, регионального отделения, иного структурного подразделения политической партии
(наименование должности согласно уставу)

____________ (подпись)	

____________________ (инициалы, фамилия)	

МП 

Приложение № 8
к решению ТИК
Малоярославецкого района  
от 29.06.2021г. №62

СПИСОК
доверенных лиц, назначенных 
______________________________________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)

№ п/п	Фамилия, имя, 
отчество	Дата рождения	Основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий) 	Адрес 
места жительства	Серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	
1	2	3	4	5	6	

						

						

Руководитель политической партии, 
регионального отделения, иного структурного 
подразделения политической партии 
(наименование должности согласно уставу)	

______________ (подпись)	

______________________ (инициалы, фамилия)	
МП 

Приложение № 9
к решению ТИК
Малоярославецкого района  
от 29.06.2021г. №62

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии быть доверенным лицом

Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес места жительства, ___________________________________________________________________________________________
серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,
_____________________________________________________________________________
наименование и код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина,
_____________________________________________________________________________
основное место работы или службы, занимаемая должность
_____________________________________________________________________________
(в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий), телефон)
_____________________________________________________________________________ 
даю свое согласие на выборах депутата ____________________________   _____________ созыва по многомандатному избирательному округу № ____ быть доверенным лицом _______________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения или фамилия, имя, отчество кандидата)
_____________________________________________________________________________.

________________
(дата)	__________________            ________________________
         (подпись)                                           (инициалы, фамилия)	

Приложение № 10
к решению ТИК
Малоярославецкого района  
от 29.06.2021г. №62

В__________________________________________
(наименование избирательной комиссии)

ЗАЯВЛЕНИЕ
кандидата о назначении доверенных лиц

Я, ___________________________________________________________________, 
(фамилия, имя, отчество)
кандидат в депутаты _________________________    ______________ созыва, выдвинутый по омногомандатному избирательному округу № ____, учитывая наличие согласия граждан быть доверенными лицами, назначаю моими доверенными лицами _____ человек (список доверенных лиц прилагается).

Приложение:
Список доверенных лиц на ____ л.

________________
(дата)	__________________            ________________________
         (подпись)                                           (инициалы, фамилия)	

Приложение № 11
к решению ТИК
Малоярославецкого района  
от 29.06.2021г. №62

СПИСОК
доверенных лиц, назначенных
______________________________________________________________________________________________________________, 
(фамилия, имя, отчество кандидата)

выдвинутым по многомандатному избирательному округу № ____

№ п/п	Фамилия, имя, 
отчество	Дата рожде-ния	Основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий) 	Адрес 
места жительства	Серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	
1	2	3	4	5	6	

						

						

Кандидат:

___________ (подпись)	

____________________ (инициалы, фамилия)	

Приложение № 12
к решению ТИК
Малоярославецкого района  
от 29.06.2021г. №62

ЗАЯВЛЕНИЕ
кандидата, выдвинутого (зарегистрированного)
по многомандатному избирательному округу № ____
о снятии своей кандидатуры

Я, ___________________________________________________________________, 
(фамилия, имя, отчество)
выдвинутый (зарегистрированный) кандидатом в депутаты ______________________________ ___________ созыва по одномандатному избирательному округу № ____, снимаю свою кандидатуру в связи с ______________________________________________ _____________________________________________________________________________
(причина снятия кандидатуры, в том числе вынуждающие обстоятельства)
_____________________________________________________________________________.

Мне известно, что данное заявление отзыву не подлежит.

________________
(дата)	__________________            ________________________
         (подпись)                                           (инициалы, фамилия)	

Приложение № 13
к решению ТИК
Малоярославецкого района  
от 29.06.2021г. №62

РЕШЕНИЕ 
_____________________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)
об отзыве кандидата в депутаты __________________________ _______ созыва, 
 выдвинутого (зарегистрированного) по многомандатному избирательному округу № ____

	«_____» ________________ 2021 года

В соответствии с пунктом 32 статьи 38 Федерального закона от 12.06.2002 
№ 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», пунктом 4 статьи 34 Закона Калужской области от 25.06.2009 № 556-ОЗ «О выборах в органы местного самоуправления в Калужской области», статьей (пунктом, подпунктом) ______________ Устава политической партии (иного общественного объединения) ____________________________________________, 
____________________________________________________________________________
(наименование органа избирательного объединения)
принято решение об отзыве кандидата в депутаты ________________________ ________ созыва ______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество кандидата)
выдвинутого (зарегистрированного) по многомандатному  избирательному округу № ___, 
в связи с __________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________
(основание отзыва кандидата, ссылка на соответствующие положения закона и устава)
____________________________________________________________________________.

Руководитель политической партии, регионального отделения, иного структурного подразделения политической партии
(наименование должности согласно уставу)

______________
(подпись)	

______________________ (инициалы, фамилия)	

МП 

Приложение № 14
к решению ТИК
Малоярославецкого района  
от 29.06.2021г. №62

РЕШЕНИЕ 
______________________________________________________________________
(наименование органа избирательного объединения)

О назначении члена избирательной комиссии 
с правом совещательного голоса

	«_____» ________________ 2021 года

В соответствии с пунктом 20 статьи 29 Федерального закона от 12.06.2002 
№ 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», статьей (пунктом, подпунктом) _________________ Устава политической партии (иного общественного объединения) _______________________ ___________________________________________, учитывая наличие согласия гражданина быть членом ________________________________________
                                                                                    (наименование избирательной комиссии) 
с правом совещательного голоса, _________________________________________________
                                                                  (наименование органа избирательного объединения)
принято решение: 
назначить членом _____________________________________________________________ 
                                  (наименование избирательной комиссии)
с правом совещательного голоса гражданина: ______________________________________ 
_____________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,  наименование и код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина, основное место работы или службы и занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий), телефон)
_____________________________________________________________________________.

Руководитель политической партии, регионального отделения, иного структурного подразделения политической партии
(наименование должности согласно уставу)

______________ (подпись)	

______________________ (инициалы, фамилия)	

МП 

Приложение № 15
к решению ТИК
Малоярославецкого района  
от 29.06.2021г. №62

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии быть членом комиссии с правом совещательного голоса

Я, ___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи
_____________________________________________________________________________
паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование и код органа, выдавшего _____________________________________________________________________________,
паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина, основное место работы или службы, занимаемая
_____________________________________________________________________________,
должность  (в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий), телефон)

даю свое согласие на выборах депутата ____________________  ____________ созыва по одномандатному избирательному округу № ___  на назначение членом ___________________________________________________________________________ 
(наименование избирательной комиссии)
_____________________________________________________________________________
с правом совещательного голоса от ______________________________________________
_____________________________________________________________________________.
(наименование избирательного объединения или фамилия, имя, отчество кандидата)

________________
(дата)	__________________            ________________________
         (подпись)                                           (инициалы, фамилия)	

Приложение № 16
к решению ТИК
Малоярославецкого района  
от 29.06.2021г. №62

ЗАЯВЛЕНИЕ
кандидата о назначении члена избирательной комиссии 
с правом совещательного голоса

Я, ___________________________________________________________________, 
(фамилия, имя, отчество)
выдвинутый кандидатом в депутаты __________________________   ____________ созыва по многомандатному избирательному округу № ___, учитывая наличие согласия гражданина, 
назначаю членом____________________________________________________________
(наименование избирательной комиссии)
_____________________________________________________________________________
с правом совещательного голоса гражданина: 
_____________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи 
_____________________________________________________________________________
паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование и код органа, выдавшего 
_____________________________________________________________________________
паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина, основное место работы или службы и 
_____________________________________________________________________________.
занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий), телефон)

________________
(дата)	__________________            ________________________
         (подпись)                                           (инициалы, фамилия)	

Приложение № 17
к решению ТИК
Малоярославецкого района  
от 29.06.2021г. №62

ЗАЯВЛЕНИЕ
кандидата о прекращении полномочий
уполномоченного представителя по финансовым вопросам

Я, ___________________________________________________________________, 
(фамилия, имя, отчество)
выдвинутый кандидатом в депутаты _________________________  __________ созыва по многомандатному избирательному округу № ___, прекращаю полномочия моего уполномоченного представителя по финансовым вопросам ____________________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество)

________________
(дата)	__________________            ________________________
         (подпись)                                           (инициалы, фамилия)	

Приложение № 18
к решению ТИК
Малоярославецкого района  
от 29.06.2021г. №62

РЕШЕНИЕ 
__________________________________________________________________________
(наименование органа избирательного объединения)

О прекращении полномочий доверенного лица

	«_____» ________________ 2021 года

В соответствии с пунктами 3, 4 статьи 43 Федерального закона от 12.06.2002 
№ 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», пунктами 5, 6 статьи 33 Закона Калужской области от 25.06.2009 № 556-ОЗ «О выборах в органы местного самоуправления в Калужской области», статьей (пунктом, подпунктом) ______________________________ Устава политической партии (иного общественного объединения),
____________________________________________________________________________________
(наименование органа избирательного объединения)
принято решение прекратить полномочия доверенного лица: 
_____________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество)

Руководитель политической партии, регионального отделения, иного структурного подразделения политической партии 
(наименование должности согласно уставу)

_____________ (подпись)	

______________________ (инициалы, фамилия)	

МП 

Приложение № 19
к решению ТИК
Малоярославецкого района  
от 29.06.2021г. №62

ЗАЯВЛЕНИЕ
кандидата о прекращении полномочий доверенного лица

Я, ___________________________________________________________________, 
(фамилия, имя, отчество)
выдвинутый кандидатом в депутаты ________________________  _________ созыва по многомандатному избирательному округу № ___, прекращаю полномочия доверенного лица: _____________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество)

________________
(дата)	__________________            ________________________
         (подпись)                                           (инициалы, фамилия)	

Приложение № 20
к решению ТИК
Малоярославецкого района  
от 29.06.2021г. №62

РЕШЕНИЕ 
______________________________________________________________________
(наименование органа избирательного объединения)

О прекращении полномочий члена избирательной комиссии 
с правом совещательного голоса

	«_____» ________________ 2021 года

В соответствии с пунктом 26 статьи 29 Федерального закона от 12.06.2002 
№ 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», статьей (пунктом, подпунктом) ____________ Устава политической партии (иного общественного объединения) _____________________________________________________________, принято решение
прекратить полномочия члена _________________________________________________
                                                               (наименование избирательной комиссии)
с правом совещательного голоса: 
____________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество)

Руководитель политической партии, регионального отделения, иного структурного подразделения политической партии
(наименование должности согласно уставу)

______________ (подпись)	

______________________ (инициалы, фамилия)	

МП 

Приложение № 21

к решению ТИК
Малоярославецкого района  
от 29.06.2021г. №62

ЗАЯВЛЕНИЕ
кандидата о прекращении полномочий
члена избирательной комиссии с правом совещательного голоса

Я, ____________________________________________________________________, 
(фамилия, имя, отчество)
выдвинутый кандидатом в депутаты _________________________________  _______ созыва по одномандатному избирательному округу № ___, прекращаю полномочия члена ____________________________________________________________________________ 
(наименование избирательной комиссии)
с правом совещательного голоса: _________________________________________.
                                                                    (фамилия, имя, отчество)

________________
(дата)	__________________            ________________________
         (подпись)                                           (инициалы, фамилия)	

Приложение № 22
к решению ТИК
Малоярославецкого района  
от 29.06.2021г. №62

В территориальную избирательную комиссию Малоярославецкого района
от кандидата в депутаты ________________________ по многомандатному избирательному округу № ____
______________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, написавшего заявление)

Уведомление
об отказе от финансирования

    В  связи  с  тем, что численность избирателей в округе составляет менее пяти  тысяч избирателей, уведомляю территориальную избирательную комиссию Малоярославецкого района об отказе от финансирования своей избирательной кампании.

_____________                ______________           __________________________                                          (подпись)                                 (инициалы, фамилия)