Территориальная избирательная комиссия 
Юхновского района

РЕШЕНИЕ

Калужская область г. Юхнов

от 10.06.2021 г.									№ 40/12-5

О перечне и формах документов, представляемых в территориальную избирательную комиссию Юхновского района избирательными объединениями и кандидатами при выдвижении и регистрации кандидатов 
на выборах депутатов представительных органов местного самоуправления в Юхновском районе 19 сентября 2021 года

В целях обеспечения единообразного применения Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», Закона Калужской области «О выборах в органы местного самоуправления в Калужской области» в работе с документами, представляемыми избирательными объединениями и кандидатами при проведении выборов депутатов представительных органов местного самоуправления Юхновского района Калужской области 19 сентября 2021 года, территориальная избирательная комиссия Юхновского района Р Е Ш И Л А:
1.	При представлении документов для выдвижения и регистрации кандидатов на выборах депутатов представительных органов местного самоуправления в Юхновском районе Калужской области 19 сентября 2021 года руководствоваться перечнем, утвержденным постановлением Избирательной комиссии Калужской области от 13.04.2015 № 718/122-V «О перечне и формах документов, представляемых избирательными объединениями, кандидатами при выдвижении и регистрации кандидатов на выборах депутатов представительных органов местного самоуправления» (в ред. постановлений Избирательной комиссии Калужской области от 17.06.2016 №1271/183-V, от 30.05.2017 №76/12-VI, от 06.06.2019 №439/57- VI). 
2.	Утвердить формы документов, представляемых избирательными объединениями, кандидатами в территориальную избирательную комиссию Юхновского района при выдвижении и регистрации кандидатов на выборах депутатов органов местного самоуправления в Юхновском районе 19 сентября 2021 года (Приложения №№ 1-22).
3.	Разместить настоящее решение на официальном портале 
органов власти Калужской области на странице территориальной 
избирательной комиссии Юхновского района по адресу: http://admoblkaluga.ru/main/society/goven/election/yukhnovsky.
4.	Контроль за исполнением настоящего решения возложить на секретаря территориальной избирательной комиссии О.Н. Егорову.

Председатель территориальной
избирательной комиссии
Юхновского района							Н.В. Абашина

Секретарь территориальной 
избирательной комиссии
Юхновского района 							О.Н. Егорова

Приложение 1
к решению территориальной избирательной комиссии Юхновского района
от 10.06.2021 года № 40/12-5

В территориальную избирательную комиссию 
Юхновского района
от кандидата в депутаты 
__________________________________
(наименование представительного органа)
__________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, написавшего заявление)

Заявление
Даю согласие выдвинувшему меня избирательному объединению _____________________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)
баллотироваться кандидатом в депутаты __________________________________________
                                                                                               (наименование представительного органа)
 по многомандатному избирательному округу № _________.
В случае избрания меня депутатом __________________________________________
                                                                     (наименование представительного органа)
обязуюсь в пятидневный срок со дня получения мной извещения об избрании меня депутатом представить в территориальную избирательную комиссию Юхновского района копию приказа (иного документа) об освобождении от обязанностей, несовместимых со статусом депутата представительного органа местного самоуправления, либо копии документов, удостоверяющих подачу в установленный срок заявления об освобождении от указанных обязанностей.
Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом по многомандатному избирательному округу и не выдвигал свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.
О себе сообщаю следующие сведения:

__________________________________, дата рождения _____________________________
(фамилия, имя, отчество)                                                                                (число, месяц, год)
место рождения _______________________________________________________________,
                       (наименование субъекта Российской Федерации, района, иного населенного пункта)
_____________________________________________________________________________,
                                                       
адрес места жительства ________________________________________________________,
                                                      (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, 
_____________________________________________________________________________,
                                                 иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса и квартиры)
паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина ____________________________
                                                                                                                          (серия, номер, дата выдачи паспорта
____________________________________________________________________________________________
или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код органа,
_______________________________________________________________________________________,
органа выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)
_______________________________________________________________________________________,
(гражданство)
ИНН (при наличии)______________________________________________________________ 
профессиональное образование (при наличии) _______________________________________

____________________________________________________________________________________________
(сведения об организации, осуществляющей образовательную деятельность,

___________________________________________________________________________________________
год окончания, реквизиты документа об образовании, квалификация)
__________________________________________________________________________________________
(основное место работы или службы, занимаемая должность,
_________________________________________________________________________________________,
в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий)
_________________________________________________________________________________________
(сведения об исполнении кандидатом обязанностей депутата на непостоянной основе, наименование
__________________________________________________________________________________________,
соответствующего представительного органа, депутатом которого является кандидат)
__________________________________________________________________________________________
(сведения о принадлежности кандидата не более чем к одной политической партии, либо не более чем
_________________________________________________________________________________________
к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее, чем за один год до дня
_________________________________________________________________________________________
голосования в установленном законом порядке, о статусе кандидата в этой политической партии, этом
________________________________________________________________________________________,
общественном объединении)
_____________________________________________________________________________________________
(сведения о судимости, если судимость снята или погашена – сведения о дате снятия или погашения судимости)

_____________________________________________________________________________________________
(сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, 
или кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента) 
______________________
                                (подпись)
______________________
(дата)
Примечания: 
1. Заявление представляется в письменной форме.
2. Принадлежность кандидата к политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению и его статус в ней (в нем) указываются по желанию кандидата в соответствии с пунктом 5 статьи 20 Закона Калужской области «О выборах в органы местного самоуправления в Калужской области».
3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются на основании сведений, содержащихся в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина, и в соответствии с требованиями пункта 5 статьи 2 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».
4. В строке «паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина» указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с пунктом 16 статьи 2 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».

Приложение 2
к решению территориальной избирательной комиссии Юхновского района
от 10.06.2021 года № 40/12-5

В территориальную избирательную комиссию 
Юхновского района

от гражданина Российской Федерации 
_________________________________________
 (фамилия, имя, отчество лица, написавшего заявление)	

Заявление

Выражаю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты _____________________
___________________________________________________________ по многомандатному
              (наименование представительного органа)
 избирательному округу № ___ как кандидат, выдвинутый в порядке самовыдвижения.
В случае избрания меня депутатом __________________________________________
                                                                     (наименование представительного органа)
обязуюсь в пятидневный срок со дня получения мной извещения об избрании меня депутатом представить в территориальную избирательную комиссию Юхновского района копию приказа (иного документа) об освобождении от обязанностей, несовместимых со статусом депутата представительного органа местного самоуправления, либо копии документов, удостоверяющих подачу в установленный срок заявления об освобождении от указанных обязанностей.
Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом по многомандатному избирательному округу и не выдвигал свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.
О себе сообщаю следующие сведения:
_______________________________________, дата рождения ________________________
(фамилия, имя, отчество)                                                                                (число, месяц, год)
место рождения ______________________________________________________________,
                                (наименование субъекта Российской Федерации, района, 
____________________________________________________________________________,
                                                       иного населенного пункта)
адрес места жительства ________________________________________________________,
                                                      (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, 
_____________________________________________________________________________,
                                                 иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса и квартиры)
паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина ____________________________
                                                                                                                          (серия, номер, дата выдачи паспорта
_____________________________________________________________________________
или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код органа,
____________________________________________________________________________,
органа выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)
_____________________________________________________________________________,
(гражданство)
ИНН (при наличии)_____________ профессиональное образование  (при наличии) __________ 

_____________________________________________________________________________
(сведения об организации, осуществляющей образовательную деятельность,
_____________________________________________________________________________,год окончания, реквизиты документа об образовании, квалификация)
_____________________________________________________________________________
(основное место работы или службы, занимаемая должность,
_____________________________________________________________________________,
в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий)
_____________________________________________________________________________
(сведения об исполнении кандидатом обязанностей депутата на непостоянной основе, наименование
_____________________________________________________________________________,
соответствующего представительного органа, депутатом которого является кандидат)
_____________________________________________________________________________
(сведения о принадлежности кандидата не более чем к одной политической партии либо не более чем
_____________________________________________________________________________
к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее, чем за один год до дня
_____________________________________________________________________________
голосования в установленном законом порядке, о статусе кандидата в этой политической партии, этом
____________________________________________________________________________,
общественном объединении)
_____________________________________________________________________________________________
(сведения о судимости, если судимость снята или погашена – сведения о дате снятия или погашения судимости)

_____________________________________________________________________________________________
 (сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, 
или кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента) 

______________________
                                (подпись)
______________________
(дата)
Примечания: 
1. Заявление представляется в письменной форме.
2. Принадлежность кандидата к политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению и его статус в ней (в нем) указываются по желанию кандидата в соответствии с пунктом 5 статьи 20 Закона Калужской области «О выборах в органы местного самоуправления в  Калужской области».
3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются на основании сведений, содержащихся в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина, и в соответствии с требованиями пункта 5 статьи 2 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».
4. В строке «паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина» указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с пунктом 16 статьи 2 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».

Приложение 3
к решению территориальной избирательной комиссии Юхновского района
от 10.06.2021 года № 40/12-5

В территориальную избирательную комиссию 
Юхновского района 

от _________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата)

ЗАЯВЛЕНИЕ
кандидата о назначении 
уполномоченного представителя по финансовым вопросам

Я, _____________________________________________________________________, 
(фамилия, имя, отчество)
выдвинутый кандидатом в депутаты ______________________________________________
                                                                                                   (наименование представительного органа муниципального образования)
 ___________ созыва по многомандатному избирательному округу №_____, учитывая наличие согласия гражданина, назначаю моим уполномоченным представителем по финансовым вопросам  ________________________________________
                                                                                                (фамилия, имя, отчество)
_____________________________________________________________________________ 
(дата рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа его заменяющего, наименование или код, выдавшего его  органа
_____________________________________________________________________________
основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий), 
_____________________________________________________________________________ 
номер телефона уполномоченного представителя по финансовым вопросам и его полномочия.
_____________________________________________________________________________ 

_____________________________________________________________________________ 

____________________________________________________________________________ 

_____________________________________________________________________________ 

_____________________________________________________________________________ 

_____________________________________________________________________________

__________
  (дата)	__________                                 _____________________
         (подпись)                                                 (инициалы, фамилия)	

Приложение 4
к решению территориальной избирательной комиссии Юхновского района
от 10.06.2021 года № 40/12-5

В территориальную избирательную комиссию 
Юхновского района

от гражданина Российской Федерации 
__________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, написавшего заявление)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии быть уполномоченным представителем
кандидата по финансовым вопросам

Я, ___________________________________________________________
    (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или __________________________________________________________________
документа, заменяющего паспорт гражданина,  наименование и код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий 
_____________________________________________________________________________
паспорт гражданина, основное место работы или службы, занимаемая должность, в случае отсутствия основного места 
__________________________________________________________________
                     работы или службы – род занятий), телефон)
____________________________________________________________________________________________________________________________________,
даю свое согласие на выборах депутатов ____________________________________ 
                                                                                                                                             (наименование представительного органа) 
быть уполномоченным представителем по финансовым вопросам ________________________________________-_________________________________ 

_________________________________________________________________________
( фамилия, имя, отчество кандидата)
__________________________________________________________________.

__________
  (дата)         	__________                                 _____________________
        (подпись)                                                   (инициалы, фамилия)	

Приложение 5
к решению территориальной избирательной комиссии Юхновского района
от 10.06.2021 года № 40/12-5

В территориальную избирательную комиссию 
Юхновского района 

от _________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата)

СООБЩЕНИЕ
об изменении сведений о кандидате в депутаты ________________________________________________________________
(наименование представительного органа)
______________________________ созыва, выдвинутом по многомандатному избирательному округу № ______ 

		«_____» ________________ 20___ года	

Я, ______________________________________________________________________, 
                                                (фамилия, имя, отчество)
сообщаю о следующих изменениях в сведениях, представленных при выдвижении (либо об отсутствии указанных изменений):
__________________________________________________________________________
(прежние сведения, новые сведения, причина изменений)
__________________________________________________________________________

__________
         (дата)	__________                                 _____________________               (подпись)                                                          (инициалы, фамилия)

Приложение 6
к решению территориальной избирательной комиссии Юхновского района
от 10.06.2021 года № 40/12-5

В территориальную избирательную комиссию 
Юхновского района 

от _________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата)

Уведомление
об отказе от финансирования

В связи с тем, что численность избирателей в округе составляет менее пяти тысяч избирателей, уведомляю территориальную избирательную комиссию Юхновского района об отказе от финансирования своей избирательной кампании.

__________
         (дата)	__________                                 _____________________                (подпись)                                                          (инициалы, фамилия)

Приложение 7
к решению территориальной избирательной комиссии Юхновского района
от 10.06.2021 года № 40/12-5

В территориальную избирательную комиссию 
Юхновского района 

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
______________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)

О назначении доверенных лиц

	«_____» ________________ 20___ года

В соответствии со статьей 28 Федерального закона от 12.06.2002 № 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», статьей 33 Закона Калужской области №556-ОЗ от 25.06.2009 «О выборах в органы местного самоуправления в Калужской области», статьей (пунктом, подпунктом) _________________ Устава политической партии (иного общественного объединения) _________________________________________________________________, 
_____________________________________________________________________________
(наименование органа политической партии, регионального отделения, иного структурного подразделения политической партии, иного общественного объединения)
назначены доверенные лица в количестве _____ человек.

Приложение:
Список доверенных лиц на ____ л.

Руководитель политической партии, регионального отделения, иного структурного подразделения политической партии
(наименование должности согласно уставу)

____________ (подпись)	

____________________ (инициалы, фамилия)	

МП 

Приложение 8
к решению территориальной избирательной комиссии Юхновского района
от 10.06.2021 года № 40/12-5

СПИСОК
доверенных лиц, назначенных 
______________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)

№ п/п	Фамилия, имя, 
отчество	Дата рождения	Основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий) 	Адрес 
места жительства	Серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	
1	2	3	4	5	6	

						

						

Руководитель политической партии, 
регионального отделения, иного структурного подразделения политической партии 
(наименование должности согласно уставу)	

_______________ (подпись)	

______________________ (инициалы, фамилия)	
МП 

Приложение 9
к решению территориальной избирательной комиссии Юхновского района
от 10.06.2021 года № 40/12-5

В территориальную избирательную комиссию 
Юхновского района

от гражданина Российской Федерации 
__________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, написавшего заявление)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии быть доверенным лицом

Я, ______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи  
_____________________________________________________________________________
паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование и код органа, выдавшего  
_____________________________________________________________________________
 паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина, основное место работы или службы,  занимаемая должность  
_____________________________________________________________________________
(в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий), телефон)
_____________________________________________________________________________ 
даю свое согласие на выборах депутатов _____________________________________________________________________________
                                                                                 (наименование представительного органа)
_________________ созыва быть доверенным лицом ______________________________ 

_____________________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения или фамилия, имя, отчество кандидата)
_____________________________________________________________________________.

__________
  (дата)	_____________                         ____________________
  (подпись)                                                   (инициалы, фамилия)	

Приложение 10
к решению территориальной избирательной комиссии Юхновского района
от 10.06.2021 года № 40/12-5

В территориальную избирательную комиссию 
Юхновского района

ЗАЯВЛЕНИЕ
кандидата о назначении доверенных лиц

Я, _____________________________________________________________________, 
(фамилия, имя, отчество)
кандидат в депутаты  ___________________________________________________________ 
                                                                                   (наименование представительного органа)
созыва, выдвинутый по многомандатному избирательному округу № __, учитывая наличие согласия граждан быть доверенными лицами, назначаю моими доверенными лицами _____ человек (список доверенных лиц прилагается).

Приложение:
Список доверенных лиц на ____ л.

__________
  (дата)	__________                                 _____________________
      (подпись)                                                                    (инициалы, фамилия)	

Приложение 11
к решению территориальной избирательной комиссии Юхновского района
от 10.06.2021 года № 40/12-5

СПИСОК
доверенных лиц, назначенных
______________________________________________________________________, 
(фамилия, имя, отчество кандидата)

выдвинутого по многомандатному избирательному округу № ______
на выборах _______________________________________________________________________________________

№ п/п	Фамилия, имя, 
отчество	Дата рождения	Основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий) 	Адрес 
места жительства	Серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	
1	2	3	4	5	6	

						

						

Кандидат:

___________ (подпись)	

____________________ (инициалы, фамилия)	

Приложение 12
к решению территориальной избирательной комиссии Юхновского района
от 10.06.2021 года № 40/12-5

В территориальную избирательную комиссию 
Юхновского района

ЗАЯВЛЕНИЕ
кандидата, выдвинутого (зарегистрированного)
по многомандатному избирательному округу № ____
о снятии своей кандидатуры

Я, _____________________________________________________________________, 
(фамилия, имя, отчество)
выдвинутый (зарегистрированный) кандидатом в депутаты __________________________
                                                                                                                                                                  (наименование
__________________________________________________________  ____________ созыва
представительного органа) 
по многомандатному избирательному округу № ______, снимаю свою кандидатуру в 

связи с_______________________________________________________________________ 

_____________________________________________________________________________
(причина снятия кандидатуры, в том числе вынуждающие обстоятельства)
_____________________________________________________________________________.
Мне известно, что данное заявление отзыву не подлежит.
.

__________
  (дата)	__________                                 _____________________
      (подпись)                                                                    (инициалы, фамилия)	

Приложение 13
к решению территориальной избирательной комиссии Юхновского района
от 10.06.2021 года № 40/12-5

РЕШЕНИЕ 
_____________________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)
об отзыве кандидата в депутаты __________________________________________________________________
                                                                          (наименование представительного органа)
___________________ созыва, выдвинутого (зарегистрированного) по многомандатному избирательному округу № ___

	«_____» ________________ 20___ года

В соответствии с пунктом 32 статьи 38 Федерального закона от 12.06.2002 
№ 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», пунктом 4 статьи 34 Закона Калужской области №556-ОЗ от 25.06.2009 «О выборах в органы местного самоуправления в Калужской области», статьей (пунктом, подпунктом) ______________ Устава политической партии (иного общественного объединения) ___________________________________________________, 
_____________________________________________________________________________
(наименование органа избирательного объединения)
принято решение об отзыве кандидата в депутаты _________________________________
                                                                                                                                                     (наименование представительного органа)
______________ ___________________ созыва _____________________________________
_____________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество кандидата)
выдвинутого (зарегистрированного) по многомандатному избирательному округу №_________, в связи с _____________________________________ _____________________________________________________________________________
(основание отзыва кандидата, ссылка на соответствующие положения закона и устава)
____________________________________________________________________________.

Руководитель политической партии, регионального отделения, иного структурного подразделения политической партии
(наименование должности согласно уставу)

______________
(подпись)	

______________________ (инициалы, фамилия)	

МП 

Приложение 14
к решению территориальной избирательной комиссии Юхновского района
от 10.06.2021 года № 40/12-5

РЕШЕНИЕ 
______________________________________________________________________
(наименование органа избирательного объединения)

О назначении члена избирательной комиссии 
с правом совещательного голоса
	«_____» ________________ 20___ года

В соответствии с пунктом 20 статьи 29 Федерального закона от 12.06.2002 
№ 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», статьей (пунктом, подпунктом) _________________ Устава политической партии (иного общественного объединения) _______________________ ___________________________________________, учитывая наличие согласия гражданина быть членом ________________________________________ 
                                                                                            (наименование избирательной комиссии)
с правом совещательного голоса, _____________________________________________________________________________
        (наименование органа избирательного объединения)
принято решение: 
назначить членом ____________________________________________________________ 
наименование избирательной комиссии)
с правом совещательного голоса гражданина: _____________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес места жительства,  серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,  наименование и код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина, основное место работы или службы и занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий), телефон)
_____________________________________________________________________________.

Руководитель политической партии, регионального отделения, иного структурного подразделения политической партии
(наименование должности согласно уставу)

______________ (подпись)	

______________________ (инициалы, фамилия)	

МП 

Приложение 15
к решению территориальной избирательной комиссии Юхновского района
от 10.06.2021 года № 40/12-5

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии быть членом комиссии с правом совещательного голоса

Я, ___________________________________________________________________________
          (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,
_____________________________________________________________________________
заменяющего паспорт гражданина,  наименование и код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина, основное место _____________________________________________________________________________,
работы или службы, занимаемая должность  (в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий), телефон)
даю свое согласие на выборах депутатов ________________________________________
                                                                                                                                       (наименование представительного органа)
____________________________________ ___________________________ созыва на назначение членом ___________________________________________________________ 
(наименование избирательной комиссии)
с правом совещательного голоса от _____________________________________________

_____________________________________________________________________________.
(наименование избирательного объединения или фамилия, имя, отчество кандидата)

__________
 (дата)	__________                                 _____________________
   (подпись)                                                   (инициалы, фамилия)	

Приложение 16
к решению территориальной избирательной комиссии Юхновского района
от 10.06.2021 года № 40/12-5

В территориальную избирательную комиссию 
Юхновского района

ЗАЯВЛЕНИЕ
кандидата о назначении члена избирательной комиссии 
с правом совещательного голоса

Я, _____________________________________________________________________, 
(фамилия, имя, отчество)
выдвинутый кандидатом в депутаты ______________________________________________
                                                                                                                 (наименование муниципального образования)
______________________________  ________________ созыва по многомандатному избирательному округу № _____________, учитывая наличие согласия гражданина, назначаю членом___________________________________________________
(наименование избирательной комиссии)
_____________________________________________________________________________
с правом совещательного голоса гражданина: 
_____________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес места жительства,  серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт 
_____________________________________________________________________________
гражданина,  наименование и код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина, основное место работы или службы и 
___________________________________________________________________________.
занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий), телефон)

__________
  (дата)	__________                                 _____________________
    (подпись)                                                                        (инициалы, фамилия)	

Приложение 17
к решению территориальной избирательной комиссии Юхновского района
от 10.06.2021 года № 40/12-5

В территориальную избирательную комиссию 
Юхновского района

ЗАЯВЛЕНИЕ
кандидата о прекращении полномочий
уполномоченного представителя по финансовым вопросам

Я, _____________________________________________________________________, 
(фамилия, имя, отчество)
выдвинутый кандидатом в депутаты на дополнительных выборах депутатов Районного Собрания представителей муниципального образования муниципальный район «Юхновский район» четвертого созыва по пятимандатному избирательному округу № 3, прекращаю полномочия моего уполномоченного представителя по финансовым вопросам __________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество)

__________
  (дата)	__________                                 _____________________
  (подпись)                                                                        (инициалы, фамилия)	

Приложение 18
к решению территориальной избирательной комиссии Юхновского района
от 10.06.2021 года № 40/12-5

РЕШЕНИЕ 
______________________________________________________________________
(наименование органа избирательного объединения)

О прекращении полномочий доверенного лица

	«_____» ________________ 20___ года

В соответствии с пунктами 3,4 статьи 43 Федерального закона от 12.06.2002 
№ 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», пунктами 5,6 статьи 33 Закона Калужской области №556-ОЗ от 25.06.2009 «О выборах в органы местного самоуправления в Калужской области», статьей (пунктом, подпунктом) ______________________________ Устава политической партии (иного общественного объединения),
_____________________________________________________________________________
(наименование органа избирательного объединения)
принято решение прекратить полномочия доверенного лица: 
_____________________________________________________________________________.
 (фамилия, имя, отчество)

Руководитель политической партии, регионального отделения, иного структурного подразделения политической партии 
(наименование должности согласно уставу)

_____________ (подпись)	

______________________ (инициалы, фамилия)	

МП 

Приложение 19
к решению территориальной избирательной комиссии Юхновского района
от 10.06.2021 года № 40/12-5

В территориальную избирательную комиссию 
Юхновского района

ЗАЯВЛЕНИЕ
кандидата о прекращении полномочий
доверенного лица

Я, _____________________________________________________________________, 
(фамилия, имя, отчество)
выдвинутый кандидатом в депутаты _____________________________________________ 
                                                                                                           (наименование представительного органа)
_______________________ созыва по многомандатному избирательному округу

 №___________, 

прекращаю полномочия доверенного лица: _______________________________________.
                                              (фамилия, имя, отчество)

__________
  (дата)	__________                                 _____________________
  (подпись)                                                                   (инициалы, фамилия)	

Приложение 20
к решению территориальной избирательной комиссии Юхновского района
от 10.06.2021 года № 40/12-5

РЕШЕНИЕ 
______________________________________________________________________
(наименование органа избирательного объединения)

О прекращении полномочий члена избирательной комиссии 
с правом совещательного голоса

	«_____» ________________ 20___ года

В соответствии с пунктом 26 статьи 29 Федерального закона от 12.06.2002 
№ 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», статьей (пунктом, подпунктом) ____________ Устава политической партии (иного общественного объединения) ___________________________________________________, принято решение
прекратить полномочия члена ____________________________________________
(наименование избирательной комиссии)
с правом совещательного голоса: 
____________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество)

Руководитель политической партии, регионального отделения, иного структурного подразделения политической партии
(наименование должности согласно уставу)

______________ (подпись)	

______________________ (инициалы, фамилия)	

МП 

Приложение 21
к решению территориальной избирательной комиссии Юхновского района
от 10.06.2021 года № 40/12-5

В территориальную избирательную комиссию 
Юхновского района 

от _________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата)

ЗАЯВЛЕНИЕ
кандидата о прекращении полномочий
члена избирательной комиссии с правом совещательного голоса

(фамилия, имя, отчество)
выдвинутый кандидатом в депутаты _____________________________________________
                                                                                                               (наименование представительного органа)
_________ созыва по многомандатному избирательному округу № ____, прекращаю 

полномочия члена _____________________________________________________________ 
                                                           (наименование избирательной комиссии)
с правом совещательного голоса: _________________________________________.
 (фамилия, имя, отчество)

__________
  (дата)	__________                                 _____________________
  (подпись)                                                                        (инициалы, фамилия)	

Приложение 22
к решению территориальной избирательной комиссии Юхновского района
от 10.06.2021 года № 40/12-5

В территориальную избирательную комиссию 
Юхновского района 

от _________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата

Уведомление
о финансировании избирательной кампании
кандидатом за счет собственных средств
без открытия специального избирательного счета

    В связи с тем, что расходы на финансирование избирательной кампании не
превысят пятнадцати тысяч рублей, уведомляю
___________________________________________________________________________
                   (наименование избирательной комиссии)

    о финансировании избирательной кампании только за счет собственных
средств без открытия специального избирательного счета.

______________         _______________           __________________________
    (дата)                (подпись)                 (инициалы, фамилия)