Территориальная  избирательная  комиссия
 Хвастовичского района Калужской области
            
РЕШЕНИЕ

 от 28.08.2020 г.                                                                                    № 01-06/456

Об утверждении форм документов для проведения досрочного голосования на выборах в органы местного самоуправления, назначенных на единый день голосования 13 сентября 2020 года 

 Во исполнении требований статьи 52 Закона Калужской области «О выборах в органы местного самоуправления в Калужской области», в целях обеспечения избирательных прав граждан при проведении досрочного голосования в помещении территориальной избирательной комиссии, территориальная избирательная комиссия Хвастовичского района РЕШИЛА:
1. Утвердить форму заявления о выдаче избирательного бюллетеня для проведения досрочного голосования в помещении территориальной избирательной комиссии (приложение№1).
2. Утвердить форму списка досрочно проголосовавших избирателей в помещении территориальной избирательной комиссии (приложение№2).
3. Утвердить форму  акта о передаче списка досрочно проголосовавших избирателей в помещении ТИК Хвастовичского района на выборах депутатов (приложение №3).
4. Утвердить форму акта о проведении досрочного голосования в помещении территориальной избирательной комиссии (приложение№4).  
5. Разместить настоящее решение на подпортале территориальных избирательных комиссий Калужской области в информационно-коммуникационной сети Интернет по адресу:
www.admoblkaluga.ru/main/society/goven/election.

Председатель территориальной 
избирательной комиссии 
Хвастовичского района		                                                  	Н.В. Ступина

Секретарь территориальной 
избирательной комиссии 
Хвастовичского района			                                         С.В. Гусаров

Приложение № 1
                                                                         
                                                                                В территориальную  избирательную
                                                                                 комиссию _________________ района
                                                                               от ______________________________
                                                                                 ________________________________,
                                                                                   (фамилия, имя, отчество)
                                                                                проживающего(ей) по адресу: ______
                                                                               _________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В связи с тем, что я буду отсутствовать по месту жительства и не смогу прибыть в день голосования 13 сентября 2020 года в помещение для голосования избирательного участка по месту жительства по причине __________________________________________
                                                                                        (указать причину)
_____________________________________________________________________________, 

прошу предоставить мне возможность проголосовать досрочно.

____________________                                                                   _______________________
                  (дата)                                                                                                                           (подпись)

Выданы бюллетени в помещении территориальной избирательной комиссии:

1.Выборы депутатов Районного Собрания муниципального района «Хвастовичский район» четвертого созыва по ________________________________ трёхмандатному избирательному округу № ___ 
 (наименование избирательной кампании)
2.Выборы депутатов Сельской Думы «___________________________________________» по ___________________________________________________________________________ ______________________________ избирательному округу № 1.
   (наименование избирательной кампании)

___________________             ________________              _____________________________
                  (дата)                                              (время)                                        (подпись, Ф.И.О. член

                                                                                                                                                                                Приложение № 2
___________________________________________________________________________________
(наименование выборов)
___________________________________________________________________________________
(наименование выборов)

____________________
(дата выборов)

СПИСОК   ДОСРОЧНО ПРОГОЛОСОВАВШИХ ИЗБИРАТЕЛЕЙ
по избирательному участку  № _____

	,	
 (адрес помещения для голосования избирательного участка: субъект Российской Федерации, район, город, район в городе, поселок, село, улица, дом)

образованному для проведения голосования и подсчета голосов
на территории Хвастовичского района Калужской области

СПИСОК
досрочно проголосовавших избирателей в помещении ТИК Хвастовичского района  
на выборах депутатов Районного Собрания муниципального района «Хвастовичский район», депутатов      _________________________________________________________
(наименование представительного органа муниципального образования)
по избирательному участку  № ____ (адрес соответствующей УИК)

№

(№)	

Ф.И.О.
избирателя	Год
рождения
(в возрасте
18 лет – дополнительно день и месяц рождения)	
Адрес
места
жительства	Паспорт
или
заменяющий
его
документ
(серия, номер)	Дата
выдачи избира-тельных
бюллетеней избирателю	Подписи избирателя
о получении избирательных бюллетеней	Подпись
члена
ТИК
о выдаче избирательных бюллетеней	Особые отметки	
						Выборы депутатов Районного Собрания	Наименование
выборов
в органы местного самоуправления			

	

	

Председатель ТИК                      ______________________                    _____________        "_____" __________________ 20___года
		                                           (подпись)			   (инициалы, фамилия) 		                (дата заверения списка)
Секретарь ТИК                           ______________________                    _____________        "_____" __________________ 20___года
			                                (подпись)		                    (инициалы, фамилия) 	      (дата заверения списка)
                   МП                
Приложение № 3
Калужская область
Территориальная избирательная комиссия Хвастовичского района
(наименование территориальной избирательной комиссии, составившей список
досрочно проголосовавших избирателей)

АКТ
о передаче списка досрочно проголосовавших избирателей
в помещении ТИК Хвастовичского района на выборах депутатов 

(наименование выборов представительных органов местного самоуправления)

от  «____» сентября 2020 года                                                                       ____ час. ____ мин.

       (наименование территориальной избирательной комиссии, составившей список
досрочно проголосовавших избирателей)
передала, а участковая избирательная комиссия избирательного участка №_____ приняла:

1. Список досрочно проголосовавших избирателей по избирательному участку №______ на _____ листах.
2. Заявления избирателей о досрочном голосовании в количестве _______ шт.
3. Конверты с бюллетенями досрочно проголосовавших избирателей, в количестве ______ шт.

Председатель
(заместитель председателя,
секретарь) ТИК                             ________________                  ________________
                                                                 (подпись)                               (инициалы, фамилия)

         МП

Члены ТИК                                    ________________                  ________________
                                                                 (подпись)                                (инициалы, фамилия)

                                                        ________________                  ________________
                                                                 (подпись)                                (инициалы, фамилия)

Председатель
(заместитель председателя,
секретарь) УИК
избирательного участка №____     ________________                ________________
                                                                   (подпись)                               (инициалы, фамилия)

         МП

Члены УИК                                     ________________             ___________________
                                                                   (подпись)                              (инициалы, фамилия)

                                                          ________________             ___________________
                                                                   (подпись)                               (инициалы, фамилия)
Приложение № 4
Калужская область
Территориальная избирательная комиссия Хвастовичского района
 (наименование территориальной избирательной комиссии, в помещении которой
осуществлялось досрочное голосование)

АКТ
о проведении досрочного голосования
в помещении территориальной избирательной комиссии

от   "___" __________ 20__ г.                                                                                                
                         
Мы, нижеподписавшиеся члены____________________________________________
                                                                                                  (наименование избирательной комиссии)

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________
                                                                     (Ф.И.О. каждого)
составили настоящий акт в том, что 

с ________ до _________                                                               "___" __________ 20__ г.
       (время голосования)                                                                                              (дата голосования)

провели досрочное  голосование по выборам депутатов в органы местного самоуправления Хвастовичского района
(наименование представительного органа муниципального образования)

	Избирательные бюллетени получили _____________________ избирателей
                                                                                             (количество)

	При досрочном голосовании присутствовали:
_____________________________________________________________________________
               (указывается статус (кандидат, наблюдатель от кандидата, член комиссии 
_____________________________________________________________________________________________
                                  с правом совещательного голоса и др.), Ф.И.О. лица)

Члены избирательной комиссии
с правом решающего голоса:

                                                                _____________                           ___________________________
                                                                     (подпись)                                         (инициалы, фамилия)
                                                                _____________                           ___________________________
                                                                     (подпись)                                         (инициалы, фамилия)

                       МП