Территориальная  избирательная  комиссия
 Хвастовичского района Калужской области
            
РЕШЕНИЕ
от  21.06.2023 г.                                                                                                       № 147
О перечне и формах документов, представляемых в территориальную избирательную комиссию Хвастовичского района избирательными объединениями и кандидатами при выдвижении и регистрации кандидатов на выборах депутатов Сельской Думы муниципального образования сельское поселение «Поселок Еленский» четвертого созыва

Руководствуясь статьями 29, 33, 34, 35, 37, 38, 43 Федерального закона от 12.06.2002 № 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», статьями 20, 21, 23, 27, 33, 34 Закона Калужской области от 25.06.2009 № 556-ОЗ «О выборах в органы местного самоуправления в Калужской области», постановлением Избирательной комиссии Калужской области от 26.05.2022 г. № 99/9-7 «О перечне и формах документов, представляемых избирательными объединениями, кандидатами в избирательные комиссии при проведении выборов депутатов представительных органов местного самоуправления по одномандатным (многомандатным) избирательным округам», территориальная    избирательная комиссия Хвастовичского района РЕШИЛА:
1.	Утвердить перечень документов, представляемых избирательными объединениями, кандидатами при выдвижении и регистрации кандидатов на  выборах депутатов Сельской Думы муниципального образования сельское поселение «Поселок Еленский» четвертого созыва по Еленскому десятимандатному избирательному округу № 1 в единый день голосования 10 сентября 2023 года (приложение № 1).
2. Утвердить формы документов, представляемых избирательными объединениями, кандидатами в избирательные комиссии при проведении выборов депутатов Сельской Думы муниципального образования сельское поселение «Поселок Еленский» четвертого созыва по Еленскому десятимандатному избирательному округу № 1  (приложения №№ 2 - 19).
3. Разместить решение на портале территориальных избирательных комиссий Калужской области в информационно-коммуникационной сети Интернет по адресу: www.admoblkaluga.ru/main/society/goven/election.

Председатель территориальной
избирательной комиссии             
Хвастовичского района							Н.В. Ступина                                                           

Секретарь территориальной
избирательной комиссии
Хвастовичского района							С.В. Гусаров

Приложение № 1
Утверждено
 решением ТИК Хвастовичского района
от 21.06.2023 г. № 147

Перечень
документов, представляемых избирательными объединениями, кандидатами в избирательные комиссии при проведении выборов депутатов Сельской Думы муниципального образования сельское поселение «Поселок Еленский» четвертого созыва по Еленскому десятимандатному избирательному округу № 1

1.	Документы, представляемые уполномоченным представителем избирательного объединения для заверения списка кандидатов по Еленскому десятимандатному избирательному округу № 1 в территориальную избирательную комиссию.

1.1. Заявление кандидата о согласии баллотироваться по Еленскому десятимандатному избирательному округу № 1 с обязательством в случае избрания прекратить деятельность, не совместимую со статусом депутата органа местного самоуправления (приложение № 2).
1.2. Список кандидатов в депутаты на бумажном носителе, заверенный уполномоченным представителем избирательного объединения (приложение № 4).
1.3. Решение о назначении уполномоченного представителя избирательного объединения, в котором указываются его фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий).
1.4. Заверенная уполномоченным представителем избирательного объединения копия документа о государственной регистрации избирательного объединения, выданного федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным на осуществление функций в сфере регистрации общественных объединений, его территориальным органом, а если избирательное объединение не является юридическим лицом, также решение о его создании.
1.5. Для общественных объединений (за исключением политических партий, их региональных отделений и иных структурных подразделений) - заверенная постоянно действующим руководящим органом избирательного объединения (должностным лицом) копия устава общественного объединения.
1.6. Решение съезда политической партии (конференции или общего собрания ее регионального отделения, общего собрания иного структурного подразделения политической партии, а в случаях, предусмотренных Федеральным законом «О политических партиях», соответствующего органа политической партии, ее регионального отделения или иного структурного подразделения), съезда (конференции, собрания) иного общественного объединения, его регионального или местного отделения о выдвижении кандидатов по Еленскому десятимандатному избирательному округу № 1 списком, оформленное протоколом и заверенное подписью руководителя избирательного объединения.
1.7. Документ, подтверждающий согласование с соответствующим органом политической партии кандидатур, выдвигаемых в качестве кандидатов (представляется в случае, если такое согласование предусмотрено уставом политической партии).
1.8. Решение съезда политической партии (конференции или общего собрания ее регионального отделения, общего собрания иного структурного подразделения политической партии, а в случаях, предусмотренных Федеральным законом «О политических партиях», соответствующего органа политической партии, ее регионального отделения или иного структурного подразделения), съезда (конференции, собрания) иного общественного объединения, его регионального или местного отделения о согласовании краткого наименования избирательного объединения в случае, предусмотренном пунктом 7.4 статьи 21 Закона Калужской области «О выборах в органы местного самоуправления в Калужской области».

2. Документы, представляемые кандидатом для уведомления о его выдвижении избирательным объединением по Еленскому десятимандатному избирательному округу № 1 в территориальную избирательную комиссию Хвастовичского района 

2.1. Копия паспорта (или иного документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации) кандидата <1> (представляется копия второй страницы паспорта, на которой предусмотрено указание сведений об органе, выдавшем основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации, дате выдачи, коде подразделения, личном коде, а также проставления личной подписи; третьей страницы паспорта, на которой предусмотрено указание сведений о фамилии, имени, отчестве, поле, дате рождения и месте рождения, а также наличие фотографии; пятой страницы паспорта, на которой предусмотрено указание сведений (отметок) о регистрации гражданина по месту жительства и снятии его с регистрационного учета, а при наличии соответствующих отметок на других страницах - также всех страниц паспорта, содержащих отметки; восемнадцатой и девятнадцатой страниц паспорта, на которых предусмотрено указание сведений (отметок) о ранее выданных основных документах, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации на территории (за пределами территории) Российской Федерации) кандидата или документа, заменяющего паспорт гражданина).
--------------------------------
<1> Копия заверяется кандидатом.
2.2. Копия документа о профессиональном образовании кандидата, подтверждающего сведения, указанные в заявлении кандидата о согласии баллотироваться <2>.
--------------------------------
<2> Копия заверяется кандидатом.
2.3. Справка с основного места работы, либо копия трудовой книжки, либо выписка из трудовой книжки, либо иной документ для подтверждения сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности <3>, а при отсутствии основного места работы или службы - копия документа, подтверждающего сведения о роде занятий, то есть о деятельности кандидата, приносящей ему доход, или о статусе неработающего кандидата (пенсионер, безработный, учащийся (с указанием наименования учебного заведения), домохозяйка (домохозяин), временно неработающий) <4>.
--------------------------------
<3> О порядке выдачи копий документов, связанных с работой, см. статью 62 Трудового кодекса Российской Федерации.
<4> Документом, подтверждающим статус пенсионера, является пенсионное удостоверение. Документом, подтверждающим статус лица как временно неработающего, может служить трудовая книжка с отметкой о последнем месте работы, документ об окончании учебного заведения (для лиц, которые не приступали к трудовой деятельности), а также указание в заявлении о согласии баллотироваться, что кандидат не работает. Документом, подтверждающим статус студента, является справка, выданная администрацией соответствующего учебного заведения. Документальным подтверждением статуса домохозяйки (домохозяина) может служить соответствующее личное заявление о согласии баллотироваться с указанием этого статуса.
2.3.1. Копия соответствующего документа (соответствующих документов) о смене фамилии, или имени, или отчества кандидата, менявшего фамилию, или имя, или отчество.
2.4. Справка о принадлежности кандидата к политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, о статусе кандидата в политической партии, ином общественном объединении, подписанная уполномоченным лицом политической партии, иного общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего структурного подразделения политической партии, иного общественного объединения (представляется в случае, если кандидат указал такие сведения в заявлении о согласии баллотироваться).
2.5. Документ, подтверждающий указанные в заявлении о согласии баллотироваться  ведения о том, что кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, с указанием наименования соответствующего представительного органа.
2.6. В случае назначения уполномоченного представителя по финансовым вопросам для его регистрации  представляется:
2.7.1. Заявление о назначении уполномоченного представителя кандидата по финансовым вопросам (приложение № 5). 
2.7.2. Заявление уполномоченного представителя кандидата по финансовым вопросам о согласии осуществлять указанную деятельность (приложение № 6).
2.7.3. Нотариально удостоверенная доверенность, в которой указываются фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код органа, выдавшего паспорт, или документ, заменяющий паспорт гражданина, полномочия уполномоченного представителя кандидата по финансовым вопросам.
2.7.4. Паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации, уполномоченного представителя кандидата по финансовым вопросам.  

3. Документы, представляемые кандидатом для уведомления
о самовыдвижении по Еленскому десятимандатному избирательному округу № 1 
в территориальную избирательную комиссию Хвастовичского района

3.1. Заявление кандидата о согласии баллотироваться по Еленскому десятимандатному избирательному округу № 1 с обязательством в случае избрания прекратить деятельность, не совместимую со статусом депутата (приложение № 3).
3.2. Копия паспорта (или иного документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации) кандидата <5> (представляется копия второй страницы паспорта, на которой предусмотрено указание сведений об органе, выдавшем основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации, дате выдачи, коде подразделения, личном коде, а также проставления личной подписи; третьей страницы паспорта, на которой предусмотрено указание сведений о фамилии, имени, отчестве, поле, дате рождения и месте рождения, а также наличие фотографии; пятой страницы паспорта, на которой предусмотрено указание сведений (отметок) о регистрации гражданина по месту жительства и снятии его с регистрационного учета, а при наличии соответствующих отметок на других страницах - также всех страниц паспорта, содержащих отметки; восемнадцатой и девятнадцатой страниц паспорта, на которых предусмотрено указание сведений (отметок) о ранее выданных основных документах, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации на территории (за пределами территории) Российской Федерации) кандидата или документа, заменяющего паспорт гражданина).
--------------------------------
<5> Копия заверяется кандидатом.
3.3. Копия документа о профессиональном образовании кандидата, подтверждающего сведения, указанные в заявлении кандидата о согласии баллотироваться <6>.
--------------------------------
<6> Копия заверяется кандидатом.
3.4. Справка с основного места работы, либо копия трудовой книжки, либо выписка из трудовой книжки, либо иной документ для подтверждения сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности <7>, а при отсутствии основного места работы или службы - копия документа, подтверждающего сведения о роде занятий, то есть о деятельности кандидата, приносящей ему доход, или о статусе неработающего кандидата (пенсионер, безработный, учащийся (с указанием наименования учебного заведения), домохозяйка (домохозяин), временно неработающий) <8>.
--------------------------------
<7> О порядке выдачи копий документов, связанных с работой, 
см. статью 62 Трудового кодекса Российской Федерации.
<8> Документом, подтверждающим статус пенсионера, является пенсионное удостоверение. Документом, подтверждающим статус лица 
как временно неработающего, может служить трудовая книжка с отметкой 
о последнем месте работы, документ об окончании учебного заведения 
(для лиц, которые не приступали к трудовой деятельности), а также указание в заявлении о согласии баллотироваться, что кандидат не работает. Документом, подтверждающим статус студента, является справка, выданная администрацией соответствующего учебного заведения. Документальным подтверждением статуса домохозяйки (домохозяина) может служить соответствующее личное заявление о согласии баллотироваться с указанием этого статуса.
3.4.1. Копия соответствующего документа (соответствующих документов) о смене фамилии, или имени, или отчества кандидата, менявшего фамилию, или имя, или отчество.
3.5. Справка о принадлежности кандидата к политической партии либо 
не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, о статусе кандидата в политической партии, ином общественном объединении, подписанная уполномоченным лицом политической партии, иного общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего структурного подразделения политической партии, иного общественного объединения (представляется в случае, если кандидат указал такие сведения в заявлении 
о согласии баллотироваться).
3.6. Документ, подтверждающий указанные в заявлении о согласии баллотироваться сведения о том, что кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, с указанием наименования соответствующего представительного органа.
3.7. В случае назначения уполномоченного представителя по финансовым вопросам для его регистрации представляется:
3.7.1. Заявление о назначении уполномоченного представителя кандидата по финансовым вопросам (приложение № 6).
3.7.2. Заявление уполномоченного представителя кандидата по финансовым вопросам о согласии осуществлять указанную деятельность (приложение № 5).
3.7.3. Нотариально удостоверенная доверенность, в которой указываются фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код органа, выдавшего паспорт, или документ, заменяющий паспорт гражданина, полномочия уполномоченного представителя кандидата по финансовым вопросам.
3.7.4. Паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации, уполномоченного представителя кандидата по финансовым вопросам.

4. Документы, представляемые кандидатом в депутаты, выдвинутым по Еленскому десятимандатному избирательному округу № 1, для регистрации

4.1. Сведения об изменениях в ранее представленных сведениях 
о кандидате (приложение № 7).
4.2. Документ, подтверждающий открытие специального избирательного счета избирательного фонда кандидата, за исключением случаев, предусмотренных абзацами первым и вторым пункта 1 статьи 48 Закона, когда кандидатом не создается избирательный фонд либо избирательный фонд создается без открытия специального избирательного счета за счет собственных средств кандидата.
Создание кандидатом избирательного фонда необязательно при условии, что число избирателей в избирательном округе не превышает пяти тысяч 
и финансирование кандидатом своей избирательной кампании не производится. В этом случае кандидат уведомляет соответствующую избирательную комиссию об указанных обстоятельствах одновременно с представлением документов, необходимых для регистрации (приложение № 8).
На выборах органов местного самоуправления сельских поселений создание избирательного фонда кандидата возможно без открытия специального избирательного счета в случае, если расходы на финансирование избирательной кампании кандидата не превышают пятнадцати тысяч рублей. В этом случае избирательный фонд создается только за счет собственных средств кандидата. Об указанных обстоятельствах кандидат уведомляет соответствующую избирательную комиссию одновременно с представлением документов, необходимых для регистрации (приложение № 9).

5. Документы, представляемые уполномоченным представителем избирательного объединения для регистрации доверенных лиц избирательного объединения, выдвинувшего кандидатов по Еленскому десятимандатному избирательному округу № 1

5.1. Представление о назначении доверенных лиц избирательного объединения (приложение № 10).
5.2. Список доверенных лиц в виде приложения к представлению на бумажном носителе и в машиночитаемом виде (приложение № 11).
5.3. Заявления граждан о согласии быть доверенными лицами избирательного объединения (приложение № 12).
5.4. Приказ (распоряжение) об освобождении от исполнения служебных обязанностей на период осуществления полномочий доверенного лица, в том числе и на период отпуска, в отношении лиц, находящихся на государственной или муниципальной службе, либо его заверенная копия.
Примечание. Избирательное объединение, выдвинувшее кандидатов, вправе назначить до 20 доверенных лиц.

6. Документы, представляемые кандидатом для регистрации доверенных лиц, назначенных кандидатом, выдвинутым по Еленскому десятимандатному избирательному округу № 1

6.1. Заявление кандидата о назначении доверенных лиц (приложение № 13).
6.2. Список доверенных лиц в виде приложения к заявлению кандидата о назначении доверенных лиц на бумажном носителе и в машиночитаемом виде (приложение № 14).
6.3. Заявления граждан о согласии быть доверенными лицами кандидата (приложение № 12).
6.4. Приказ (распоряжение) об освобождении от исполнения служебных обязанностей на период осуществления полномочий доверенного лица, в том числе и на период отпуска, в отношении лиц, являющихся государственными или муниципальными служащими, либо его заверенная копия.
Примечание. Кандидат вправе назначить до 5 доверенных лиц.

7. Документы, представляемые при выбытии кандидатов

7.1. Заявление кандидата о снятии своей кандидатуры (приложение № 15).
7.2. Решение избирательного объединения об отзыве кандидата, выдвинутого им по одномандатному (многомандатному) избирательному округу (приложение № 16).

8. Документы, представляемые в случае прекращения полномочий уполномоченного представителя кандидата по финансовым вопросам, доверенного лица избирательного объединения, кандидата

8.1. Заявление кандидата о прекращении полномочий уполномоченного представителя кандидата по финансовым вопросам (приложение № 17).
8.2. Решение уполномоченного органа избирательного объединения о прекращении полномочий доверенного лица (приложение № 18).
8.3. Заявление кандидата о прекращении полномочий доверенного лица (приложение № 19).

Приложение № 2
                                                к решению ТИК  Хвастовичского района
  от 21.06.2023 г. № 147

В территориальную избирательную комиссию
Хвастовичского района
от кандидата в депутаты
______________________________________________________________
               (наименование представительного органа)
 _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, написавшего заявление)

Заявление
Даю согласие выдвинувшему меня избирательному объединению___________________ __________________________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)
баллотироваться кандидатом в депутаты Сельской Думы муниципального образования сельское поселение «Поселок Еленский» четвертого созыва по Еленскому десятимандатному избирательному округу № 1. 
В случае избрания меня депутатом Сельской Думы муниципального образования сельское поселение «Поселок Еленский» четвертого созыва обязуюсь в пятидневный срок со дня получения мной извещения об избрании меня депутатом представить в территориальную избирательную комиссию Хвастовичского района копию приказа (иного документа) об освобождения от обязанностей, несовместимых со статусом депутата представительного органа местного самоуправления, либо копии документов, удостоверяющих подачу в установленный срок заявления об освобождения от указанных обязанностей. 
Подтверждаю, что я не давал(а) согласия другому избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом по одномандатному(многомондатному) избирательному округу и не выдвигал(а) свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.
Ограничений, препятствующих мне баллотироваться, не имеется.
О себе сообщаю следующие сведения:
__________________________________________________________________________________, 
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения _____________________________
                                       (число, месяц, год)
место рождения ___________________________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации, района,
_________________________________________________________________________________,
иного населенного пункта)
адрес места жительства _____________________________________________________________,
                           (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
__________________________________________________________________________________,
иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса и квартиры)
паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина _________________________________
                                                           (серия, номер, дата выдачи паспорта
________________________________________________________________________________
или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код органа,
_______________________________________________________________________________,
выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)
________________________________________________________________________________,
(гражданство)
ИНН (при наличии)__________________________________ , страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________________________________________________________ 
профессиональное образование (при наличии) _________________________________________ 
_________________________________________________________________________________
(сведения об организации, осуществляющей образовательную деятельность,
_____________________________________________________________________________,год окончания, реквизиты документа об образовании, квалификация)
_____________________________________________________________________________
(основное место работы или службы, занимаемая должность,
_____________________________________________________________________________,
в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий)
_____________________________________________________________________________
(сведения об исполнении кандидатом обязанностей депутата на непостоянной основе, 
_____________________________________________________________________________,
наименование соответствующего представительного органа, депутатом которого является кандидат)
____________________________________________________________________________
(сведения о принадлежности кандидата не более чем к одной политической партии 
_____________________________________________________________________________
либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее, чем за 
_____________________________________________________________________________
один год до дня голосования в установленном законом порядке, о статусе кандидата в этой политической 
_____________________________________________________________________________,
партии, этом общественном объединении)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(сведения о судимости, если судимость снята или погашена –
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
сведения о дате снятия или погашения судимости)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, 
или кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом)

______________________                   _______________________________________
 (подпись собственноручно)                           (фамилия, имя, отчество указываются собственноручно)

________________________________________________
(дата внесения подписи указывается кандидатом собственноручно)

  Примечания (в заполненной форме не воспроизводятся).
  1. Заявление может оформляться в машинописном виде, за исключением позиций, в отношении которых предусмотрено собственноручное указание.
  2. Принадлежность кандидата к политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению и его статус в ней (в нем) указываются по желанию кандидата в соответствии с пунктом 5 статьи 20 Закона Калужской области "О выборах в органы местного самоуправления в Калужской области".
  3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации.
  4. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих  паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом  16  статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской
Федерации".
  5. При отсутствии идентификационного номера налогоплательщика слова "ИНН -" не воспроизводятся.
  6.  При отсутствии сведений о профессиональном образовании слова "профессиональное образование -" не воспроизводятся.
  При указании реквизитов документа об образовании и о квалификации указываются наименование документа, его серия, номер и дата выдачи.
  7. Сведения о судимости кандидата - сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат,
статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением
действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации").
  Если судимость снята или погашена, сведения о судимости, а также, соответственно, слова ", снята" и дата снятия или слова ", погашена" и дата погашения указываются после слов "имелась судимость -". Если судимость не снята и не погашена, сведения о судимости указываются после слов "имеется судимость -".
  В случае отсутствия судимости сведения об этом в заявлении о согласии баллотироваться не указываются.
  8.  Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, указывается "физическое лицо, выполняющее функции иностранного  агента";  если  является  кандидатом,  аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, указывается "кандидат, аффилированный с выполняющим функции иностранного агента лицом".
  Если  кандидат не является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, сведения об этом в заявлении о согласии баллотироваться не указываются. 

                                                      Приложение № 3
                                                 к решению ТИК 
                                                Хвастовичского района
  от 21.06.2023 г. № 147

В территориальную избирательную комиссию
Хвастовичского района
от кандидата в депутаты
________________________________________________________________
(наименование представительного органа)
_____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, написавшего заявление)

Заявление

  Выражаю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты Сельской Думы муниципального образования сельское поселение «Поселок Еленский» четвертого созыва по Еленскому десятимандатному избирательному округу № 1 как кандидат, выдвинутый в порядке самовыдвижения.
  В случае избрания меня депутатом Сельской Думы муниципального образования сельское поселение «Поселок Еленский» четвертого созыва обязуюсь в пятидневный срок со дня получения мной извещения об избрании меня депутатом представить в территориальную избирательную комиссию Хвастовичского района копию приказа (иного документа) об освобождении от обязанностей, несовместимых со статусом депутата представительного органа местного самоуправления, либо копии документов,  удостоверяющих подачу в установленный срок заявления об освобождении от указанных обязанностей.
  Подтверждаю, что я не давал(а) согласия другому избирательному объединению на  выдвижение  меня  кандидатом  по одномандатному (многомандатному) избирательному  округу  и  не  выдвигал(а)  свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.
  Ограничений, препятствующих мне баллотироваться, не имеется.
  О себе сообщаю следующие сведения:
 _____________________________________________________________________________, 
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения _____________________________
                                        (число, месяц, год)
место рождения _______________________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации, района,
_____________________________________________________________________________,
иного населенного пункта)
адрес места жительства ________________________________________________________,
                           (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
_____________________________________________________________________________,
иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса и квартиры)
паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина ____________________________
                                                           (серия, номер, дата выдачи паспорта
_____________________________________________________________________________
или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код органа,
_____________________________________________________________________________,
выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)
_____________________________________________________________________________,
(гражданство)
ИНН (при наличии)___________________________ , страховой номер индивидуального лицевого счета ________________________________________________________________ 
профессиональное образование (при наличии) ____________________________________ 
_____________________________________________________________________________
(сведения об организации, осуществляющей образовательную деятельность,
_____________________________________________________________________________,год окончания, реквизиты документа об образовании, квалификация)
_____________________________________________________________________________
(основное место работы или службы, занимаемая должность,
_____________________________________________________________________________,
в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий)
_____________________________________________________________________________
(сведения об исполнении кандидатом обязанностей депутата на непостоянной основе, 
_____________________________________________________________________________,
наименование соответствующего представительного органа, депутатом которого является кандидат)
____________________________________________________________________________
(сведения о принадлежности кандидата не более чем к одной политической партии 
_____________________________________________________________________________
либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее, чем за 
_____________________________________________________________________________
один год до дня голосования в установленном законом порядке, о статусе кандидата в этой политической 
_____________________________________________________________________________,
партии, этом общественном объединении)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(сведения о судимости, если судимость снята или погашена –
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
сведения о дате снятия или погашения судимости)
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, 
или кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом)

______________________                   ________________________________________
 (подпись собственноручно)                     (фамилия, имя, отчество указываются собственноручно)

______________________________________________________
(дата внесения подписи указывается кандидатом собственноручно)

  Примечания (в заполненной форме не воспроизводятся).
  1. Заявление может оформляться в машинописном виде, за исключением позиций, в отношении которых предусмотрено собственноручное указание.
  2. Принадлежность кандидата к политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению и его статус в ней (в нем) указываются по желанию кандидата в соответствии с пунктом 5 статьи 20 Закона Калужской области "О выборах в органы местного самоуправления в Калужской области".
  3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации.
  4. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих  паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом  16  статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской
Федерации".
  5. При отсутствии идентификационного номера налогоплательщика слова "ИНН -" не воспроизводятся.
  6.  При отсутствии сведений о профессиональном образовании слова "профессиональное образование -" не воспроизводятся.
  При указании реквизитов документа об образовании и о квалификации указываются наименование документа, его серия, номер и дата выдачи.
  7. Сведения о судимости кандидата - сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат,
статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением
действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации").
  Если судимость снята или погашена, сведения о судимости, а также, соответственно, слова ", снята" и дата снятия или слова ", погашена" и дата погашения указываются после слов "имелась судимость -". Если судимость не снята и не погашена, сведения о судимости указываются после слов "имеется
судимость -".
  В случае отсутствия судимости сведения об этом в заявлении о согласии баллотироваться не указываются.
  8.  Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, указывается "физическое лицо, выполняющее функции иностранного  агента";  если  является  кандидатом,  аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, указывается "кандидат, аффилированный с выполняющим функции иностранного агента лицом".
  Если  кандидат не является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, сведения об этом в заявлении о согласии баллотироваться не указываются. 

                                                                                                                                 Приложение № 4	
                                                     к решению ТИК 
                                                     Хвастовичского района
      от 21.06.2023 г. № 147

СПИСОК
кандидатов в депутаты Сельской Думы муниципального образования сельское поселение «Поселок Еленский» четвертого созыва по Еленскому десятимандатному избирательному округу №1, выдвинутых ____________________________________________________________________________________________
   (наименование избирательного объединения)

№ п/п	Номер и (или) название десятимандатного
округа	Фамилия, имя и отчество	Дата и место рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, дата его выдачи	Наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина	

		

_____________________________________________        _____________                   ___________________________
              (уполномоченный представитель                                (подпись)                                (фамилия, инициалы)
избирательного объединения)

МП
избирательного объединения

Примечания: 
1. Указанный список применяется на выборах депутатов Сельской Думы муниципального образования сельское поселение «Поселок Еленский» четвертого созыва. 
2. Кандидаты размещаються в списке в алфавитном порядке. Каждому кандидату присваивается очередной порядковый номер.
3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются на основании сведений, содержащихся в паспорте или документе, заменяющим паспорт гражданина, в соответствии с требованиями, предусмотренными пунктом 5 статьи 2 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».
4. Список кандидатов по многомандатному избирательному округу должен быть прошит, пронумерован (за исключением списка, составленного на одном листе).
5. Список кандидатов по многомандатному избирательному округу заверяется печатью избирательного объединения, если избирательное объединение является юридическим лицом.
6. Список набирается шрифтом «Times New Roman», размер шрифта «14».

Приложение № 5
                                                     к решению ТИК 
                                                     Хвастовичского района
      от 21.06.2023 г. № 147

ЗАЯВЛЕНИЕ
кандидата о назначении уполномоченного представителя по финансовым вопросам

Я, _______________________________________________________________________________, 
(фамилия, имя, отчество)
выдвинутый кандидатом в депутаты Сельской Думы муниципального образования сельское поселение «Поселок Еленский» четвертого созыва по Еленскому десятимандатному избирательному округу № 1, учитывая наличие согласия гражданина, назначаю моим уполномоченным представителем по финансовым вопросам   __________________________ _______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________________________________________________________________________________
(дата рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта
______________________________________________________________________________________________
или документа его заменяющего, наименование или код, выдавшего его органа)
______________________________________________________________________________________________
основное место работы или службы, занимаемая должность, 
 ______________________________________________________________________________________________
(в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий)
  ______________________________________________________________________________________________ 
номер телефона уполномоченного представителя по финансовым вопросам и его полномочия.

________________
(дата)	__________________      ________________________
         (подпись)                                 (инициалы, фамилия)	

Приложение № 6
к решению ТИК 
                                                     Хвастовичского района
      от 21.06.2023 г. № 147

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии быть уполномоченным представителем
кандидата по финансовым вопросам

 Я,_________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес места жительства, _________________________________________________________________________________________
серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,
___________________________________________________________________________________________
наименование и код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина
_____________________________________________________________________________
основное место работы или службы, занимаемая должность, в случае отсутствия основного места
___________________________________________________________________________________________
работы или службы – род занятий), телефон)
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
даю свое согласие на выборах депутата Сельской Думы муниципального образования сельское поселение «Поселок Еленский» четвертого созыва по Еленскому десятимандатному избирательному округу № 1 быть уполномоченным представителем по финансовым вопросам 

__________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество кандидата)

________________
(дата)	__________________      ________________________
          (подпись)                               (инициалы, фамилия)	

Приложение № 7
к решению ТИК 
                                                     Хвастовичского района
      от 21.06.2023 г. № 147

 СООБЩЕНИЕ
об изменении сведений о кандидате в депутаты Сельской Думы муниципального образования сельское поселение «Поселок Еленский» четвертого созыва по Еленскому десятимандатному избирательному округу № 1 

		«_____» ________________ 2023 года	

Я, ___________________________________________________________________, 
(фамилия, имя, отчество)
сообщаю о следующих изменениях в сведениях, представленных при выдвижении (либо об отсутствии указанных изменений):
_____________________________________________________________________________
(прежние сведения, новые сведения, причина изменений)
_____________________________________________________________________________

________________
(дата)	__________________      ________________________
           (подпись)                              (инициалы, фамилия)	

  

Приложение № 8
к решению ТИК 
                                                     Хвастовичского района
      от 21.06.2023 г. № 147

           В территориальную избирательную комиссию Хвастовичского района
                        (наименование избирательной комиссии)
                  
  от ________________________________________________________
                                                                  (фамилия, имя, отчество кандидата)

Уведомление
об отказе от финансирования

  В связи с тем, что численность избирателей в округе составляет менее пяти тысяч избирателей, уведомляю территориальную избирательную комиссию Хвастовичского района об отказе от финансирования своей избирательной кампании.

_____________      ______________             __________________________
          (дата)                          (подпись)                                      (инициалы, фамилия)

Приложение № 9
к решению ТИК 
                                                     Хвастовичского района
      от 21.06.2023 г. № 147

      В территориальную избирательную комиссию Хвастовичского района
                               (наименование избирательной комиссии)
                     
от ________________________________________________________
                                                                                                  (фамилия, имя, отчество кандидата)

Уведомление
о финансировании избирательной кампании кандидатом за счет собственных средств без открытия специального избирательного счета

  В связи с тем, что расходы на финансирование избирательной кампании не превысят пятнадцати тысяч рублей, уведомляю территориальную избирательную комиссию Хвастовичского района о финансировании избирательной кампании только за счет собственных средств без открытия специального избирательного счета.

______________         _______________          __________________________
        (дата)                          (подпись)                        (инициалы, фамилия)

Приложение № 10
к решению ТИК 
                                                     Хвастовичского района
      от 21.06.2023 г. № 147

                 В территориальную избирательную комиссию Хвастовичского района

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
______________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)

О назначении доверенных лиц

	«_____» ________________ 2023 года

В соответствии со статьей 28 Федерального закона от 12.06.2002 № 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», статьей 33 Закона Калужской области от 25.06.2009 № 556-ОЗ «О выборах в органы местного самоуправления в Калужской области», статьей (пунктом, подпунктом) ________________________ Устава политической партии (иного общественного объединения) __________________________________________________________________________________ 
(наименование органа политической партии, регионального отделения, _________________________________________________________________________________
иного структурного подразделения политической партии, иного общественного объединения)

назначены доверенные лица в количестве _____ человек.

Приложение:
Список доверенных лиц на ____ л.

Руководитель политической партии, регионального отделения, иного структурного подразделения политической партии
(наименование должности согласно уставу)

____________ (подпись)	

____________________ (инициалы, фамилия)	

МП 

Приложение № 11
к решению ТИК 
                                                     Хвастовичского района
      от 21.06.2023 г. № 147

 СПИСОК
доверенных лиц, назначенных 
______________________________________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)

№ п/п	Фамилия, имя, 
отчество	Дата рождения	Основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий) 	Адрес 
места жительства	Серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	
1	2	3	4	5	6	

						

						

Руководитель политической партии, 
регионального отделения, иного структурного 
подразделения политической партии 
(наименование должности согласно уставу)	

______________ (подпись)	

______________________ (инициалы, фамилия)	
МП 

Приложение № 12
к решению ТИК 
                                                     Хвастовичского района
      от 21.06.2023 г. № 147

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии быть доверенным лицом

Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес места жительства, ___________________________________________________________________________________________
серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,
_____________________________________________________________________________
наименование и код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина,
_____________________________________________________________________________
основное место работы или службы, занимаемая должность
_____________________________________________________________________________
(в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий), телефон)
_____________________________________________________________________________ 
даю свое согласие на выборах депутатов Сельской Думы муниципального образования сельское поселение «Поселок Еленский» четвертого созыва по Еленскому десятимандатному избирательному округу № 1 быть доверенным лицом_____________________________________ 
__________________________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения или фамилия, имя, отчество кандидата)

__________________________________________________________________________________.

________________
(дата)	__________________      ________________________
           (подпись)                               (инициалы, фамилия)	

Приложение № 13
к решению ТИК 
                                                     Хвастовичского района
                     от 21.06.2023 г. № 147

В территориальную избирательную комиссию Хвастовичского района

ЗАЯВЛЕНИЕ
кандидата о назначении доверенных лиц

Я, ___________________________________________________________________, 
(фамилия, имя, отчество)

кандидат в депутаты Сельской Думы муниципального образования сельское поселение «Поселок Еленский» четвертого созыва по Еленскому десятимандатному избирательному округу № 1, учитывая наличие согласия граждан быть доверенными лицами, назначаю моими доверенными лицами _____ человек (список доверенных лиц прилагается).

Приложение:
Список доверенных лиц на ____ л.

________________
(дата)   	__________________      ________________________
           (подпись)                              (инициалы, фамилия)	

Приложение № 14
к решению ТИК 
                                                     Хвастовичского района
                             от 21.06.2023 г. № 147

СПИСОК
доверенных лиц, назначенных
______________________________________________________________________________________________________________, 
(фамилия, имя, отчество кандидата)

выдвинутым по Еленскому десятимандатному избирательному округу № 1

№ п/п	Фамилия, имя, 
отчество	Дата рождения	Основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий) 	Адрес 
места жительства	Серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	
1	2	3	4	5	6	

						

						

Кандидат:

___________ (подпись)	

____________________ (инициалы, фамилия)	

Приложение № 15
к решению ТИК 
                                                     Хвастовичского района
                             от 21.06.2023 г. № 147

ЗАЯВЛЕНИЕ
кандидата, выдвинутого (зарегистрированного)
по Еленскому десятимандатному избирательному округу № 1
о снятии своей кандидатуры

Я, ___________________________________________________________________, 
(фамилия, имя, отчество)

выдвинутый (зарегистрированный) кандидатом в депутаты Сельской Думы муниципального образования сельское поселение «Поселок Еленский» четвертого созыва по Еленскому десятимандатному избирательному округу № 1, снимаю свою кандидатуру в связи с_________________________________________________________________________________
(причина снятия кандидатуры, в том числе вынуждающие обстоятельства)
__________________________________________________________________________________.

Мне известно, что данное заявление отзыву не подлежит.

________________
(дата)	__________________      ________________________
          (подпись)                               (инициалы, фамилия)	

Приложение № 16
к решению ТИК 
                                                     Хвастовичского района
                             от 21.06.2023 г. № 147

РЕШЕНИЕ 

_____________________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)

об отзыве кандидата в депутаты Сельской Думы муниципального образования сельское поселение «Поселок Еленский» четвертого созыва,  выдвинутого (зарегистрированного) по Еленскому десятимандатному  избирательному округу № 1

	«_____» ________________ 2023 года

В соответствии с пунктом 32 статьи 38 Федерального закона от 12.06.2002 г.
№ 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», пунктом 4 статьи 34 Закона Калужской области от 25.06.2009 № 556-ОЗ «О выборах в органы местного самоуправления в Калужской области», статьей (пунктом, подпунктом) _________________Устава политической партии (иного общественного объединения) _____________________________________________________________________, 
__________________________________________________________________________________
(наименование органа избирательного объединения)
принято решение об отзыве кандидата в депутаты Сельской Думы муниципального образования сельское поселение «Поселок Еленский» четвертого созыва ___________________ __________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество кандидата)
выдвинутого (зарегистрированного) по Еленскому десятимандатному избирательному округу № 1, в связи с ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
(основание отзыва кандидата, ссылка на соответствующие положения закона и устава)
__________________________________________________________________________________.

Руководитель политической партии, регионального отделения, иного структурного подразделения политической партии
(наименование должности согласно уставу)

______________
(подпись)	

______________________ (инициалы, фамилия)	

МП 

Приложение № 17
к решению ТИК 
                                                     Хвастовичского района
                             от 21.06.2023 г. № 147

ЗАЯВЛЕНИЕ
кандидата о прекращении полномочий
уполномоченного представителя по финансовым вопросам

Я, ___________________________________________________________________, 
(фамилия, имя, отчество)
выдвинутый кандидатом в депутаты Сельской Думы муниципального образования сельское поселение «Поселок Еленский» четвертого созыва по Еленскому десятимандатному избирательному округу № 1, прекращаю полномочия моего уполномоченного представителя по финансовым вопросам ______________________________________________________________.
                              (фамилия, имя, отчество)

________________
(дата)	__________________      ________________________
           (подпись)                              (инициалы, фамилия)	

Приложение № 18
к решению ТИК 
                                                     Хвастовичского района
                             от 21.06.2023 г. № 147

РЕШЕНИЕ 

__________________________________________________________________________
(наименование органа избирательного объединения)

О прекращении полномочий доверенного лица

	«_____» ________________ 2021 года

В соответствии с пунктами 3, 4 статьи 43 Федерального закона от 12.06.2002 
№ 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», пунктами 5, 6 статьи 33 Закона Калужской области от 25.06.2009 № 556-ОЗ «О выборах в органы местного самоуправления в Калужской области», статьей (пунктом, подпунктом) ______________________________ Устава политической партии (иного общественного объединения),
__________________________________________________________________________________
(наименование органа избирательного объединения)
принято решение прекратить полномочия доверенного лица: 

__________________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество)

Руководитель политической партии, регионального отделения, иного структурного подразделения политической партии 
(наименование должности согласно уставу)

_____________ (подпись)	

______________________ (инициалы, фамилия)	

МП
Приложение № 19
к решению ТИК 
                                                     Хвастовичского района
                             от 21.06.2023 г. № 147

ЗАЯВЛЕНИЕ
кандидата о прекращении полномочий доверенного лица

Я, ___________________________________________________________________, 
(фамилия, имя, отчество)

выдвинутый кандидатом в депутаты Сельской Думы муниципального образования сельское поселение «Поселок Еленский» четвертого созыва по Еленскому десятимандатному избирательному округу № 1, прекращаю полномочия доверенного лица: ___________________ __________________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество)

________________
(дата)	__________________      ________________________
          (подпись)                                (инициалы, фамилия)