ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ ИЗБИРАТЕЛЬНАЯ КОМИССИЯ КУЙБЫШЕВСКОГО РАЙОНА 

РЕШЕНИЕ

29 августа 2020 года	                                                  № 565

Об утверждении форм документов для проведения досрочного голосования на выборах в органы местного самоуправления, назначенных на единый день голосования 13 сентября 2020 года

Во исполнение требований статьи 52 Закона Калужской области	«О выборах в органы местного самоуправления в Калужской области», в целях обеспечения избирательных прав граждан при проведении досрочного голосования в помещении территориальной избирательной комиссии, территориальная избирательная комиссия Куйбышевского района
РЕШИЛА: 
1. Утвердить форму заявления о выдаче избирательных бюллетеней для проведения досрочного голосования в помещении территориальной избирательной комиссии (приложение № 1).
2. Утвердить формы списка досрочно проголосовавших в помещении территориальной избирательной комиссии (приложение №2).
3. Утвердить форму ведомости передачи избирательных бюллетеней членам ТИК для выдачи их избирателям при проведении досрочного голосования (приложение 3).
4. Утвердить форму акта о проведении досрочного голосования в помещении территориальной избирательной комиссии (приложение № 4).
5. Разместить настоящее решение на официальном портале органов власти Калужской области на странице территориальной избирательной комиссии Куйбышевского района.

                       Председатель                                                                            
территориальной избирательной комиссии 	                      Л.А. Прудникова
                   Куйбышевского района   
         	                 
                          Секретарь                                                                            
территориальной избирательной комиссии	                              А.С.Бабаева                           Куйбышевского района 

Приложение №1

В территориальную избирательную
комиссию Куйбышевского района

от ______________________________

________________________________,
(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу: 

_________________________________

_________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В связи с тем, что я буду отсутствовать по месту жительства и не смогу прибыть в день голосования 13 сентября 2020 года в помещение для голосования избирательного участка по месту жительства по причине __________________________________________
                                                                (указать причину)
_____________________________________________________________________________, 

прошу предоставить мне возможность проголосовать досрочно.

____________________                                                                     _______________________
            (дата)                                                                                                                                      (подпись)

Выданы бюллетени в помещении территориальной избирательной комиссии:

1.	Выборы депутатов Районного Собрания МР «Куйбышевский район» шестого созыва по пятимандатному избирательному округу №_______
2.	 Выборы депутатов Сельской Думы сельского поселения
«____________________________________________________»	

___________________    ________________     ______________________________________ (дата)                                                  (время)                                     (подпись, Ф.И.О. члена ТИК)

Приложение 2
СПИСОК
досрочно проголосовавших избирателей

в помещении ТИК __________________ района на выборах 
депутатов Районного Собрания МР «Куйбышевский район», депутатов Сельской Думы сельского поселения «_________________________________________________________»
                                                                              (наименование представительного органа муниципального образования)
по избирательному участку  № ____ (адрес соответствующей УИК)

№

(№)	

Ф.И.О.
избирателя	Год
рождения
(в возрасте
18 лет – дополнительно день и месяц рождения)	
Адрес
места
жительства	Паспорт
или
заменяющий
его
документ
(серия, номер)	Дата
выдачи избира-тельных
бюллетеней избирателю	Подписи избирателя
о получении избирательных бюллетеней	Подпись
члена
ТИК
о выдаче избирате-льных бюллетеней	
						Выборы Губернатора Калужской области	Выборы депутатов ЗСКО,
по одномандат-ному избиратель-ному округу	Выборы депутатов ЗСКО,
по
единому избиратель-ному округу	Наименование 
выборов
в органы местного самоуправления		

										

Председатель ТИК                      ______________________                    ________________________________         "_____" __________________ 20___года
		                                             (подпись)				       (инициалы, фамилия) 		                (дата заверения списка)
Секретарь ТИК                                ______________________                    _______________________________          "_____" __________________ 20___года
			                               (подпись)				        (инициалы, фамилия) 		                (дата заверения списка)

                   МП                  
Приложение 4
Калужская область

Территориальная избирательная комиссия Куйбышевского района
(наименование территориальной избирательной комиссии, в помещении которой
осуществлялось досрочное голосование)

АКТ
о проведении досрочного голосования
в помещении территориальной избирательной комиссии

от   "_____" __________ 2020 г.                                                                                                
                         
           Мы, нижеподписавшиеся члены Территориальной избирательной комиссии     Куйбышевского района
 (наименование избирательной комиссии)

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________
                                                                     (Ф.И.О. каждого)
составили настоящий акт в том, что 

с ________ до _________                                                                   "____" __________ 2020 г.
       (время голосования)                                                                                              (дата голосования)

провели досрочное  голосование по выборам депутатов Районного Собрания МР «Куйбышевский район», депутатов Сельской Думы сельского поселения:
 «______________________________________________» .

« ______________________________________________».

« ______________________________________________».
(наименование представительного органа муниципального образования)

	Избирательные бюллетени получили _____________________ избирателей
                                                                                             (количество)

	При досрочном голосовании присутствовали:
_____________________________________________________________________________
               (указывается статус (кандидат, наблюдатель от кандидата, член комиссии 
_____________________________________________________________________________________________
                                  с правом совещательного голоса и др.), Ф.И.О. лица)

Члены избирательной комиссии
с правом решающего голоса:

                                                                _____________                           ___________________________
                                                                     (подпись)                                         (инициалы, фамилия)
                                                                _____________                           ___________________________
                                                                     (подпись)                                         (инициалы, фамилия)
                       МП

Калужская область
Территориальная избирательная комиссия Куйбышевского района
(наименование территориальной избирательной комиссии, составившей список
досрочно проголосовавших избирателей)

АКТ
о передаче списка досрочно проголосовавших избирателей
с приобщенными к нему заявлениями избирателей о досрочном
голосовании и конвертов с бюллетенями досрочно
проголосовавших избирателей

от  "_____" __________ 2020 года                                                          _____ час. _____ мин.

Территориальная избирательная комиссия Куйбышевского района
       (наименование территориальной избирательной комиссии, составившей список
досрочно проголосовавших избирателей)
передала, а участковая избирательная комиссия избирательного участка № _____ приняла:

1. Список досрочно проголосовавших избирателей по избирательному участку № ______ на ______ листах.
2. Заявления избирателей о досрочном голосовании в количестве _______ шт.
3. Конверты с бюллетенями досрочно проголосовавших избирателей, в количестве ___ шт.

Председатель
(заместитель председателя,
секретарь) ТИК                             ________________                  Л.А. Прудникова
                                                                 (подпись)                               (инициалы, фамилия)

         МП

Члены ТИК                                    ________________                    С.Н. Штукина
                                                                 (подпись)                                (инициалы, фамилия)
                                                        ________________                     А.С. Бабаева
                                                                 (подпись)                                (инициалы, фамилия)

Председатель
(заместитель председателя,
секретарь) УИК
избирательного участка № ___     ________________             ___________________
                                                                  (подпись)                               (инициалы, фамилия)

         МП

Члены УИК                                     ________________             ___________________
                                                                 (подпись)                                 (инициалы, фамилия)
                                                          ________________             ___________________
                                                                 (подпись)                                 (инициалы, фамилия)
Приложение №3

Выборы 13 сентября 2020 года
Территориальная избирательная комиссия Куйбышевского района

ВЕДОМОСТЬ
передачи избирательных бюллетеней членам ТИК для выдачи их избирателям при проведении досрочного голосования 
	Вид выборов		
Число бюллетеней, полученных членами ТИК	Депутаты  РС «Куйбышевский район»  округ №1		
	Депутаты РС «Куйбышевский район»   округ №2		
	Депутаты РС «Куйбышевский район»  округ №3		
	Депутаты СД СП «Поселок Бетлица» 		
	Депутаты СД СП «Село Мокрое»		
	Депутаты СД СП «Деревня Высокое»		
	Депутаты СД СП «Село Бутчино»		
	Депутаты СД СП «Село Жерелево»		
Подписи членов  ТИК 	Депутаты  РС «Куйбышевский район»  округ №1		
Число избирательных бюллетеней, выданных избирателям	Депутаты РС «Куйбышевский район»   округ №2		
	Депутаты РС «Куйбышевский район»  округ №3		
	Депутаты СД СП «Поселок Бетлица» 		
	Депутаты СД СП «Село Мокрое»		
	Депутаты СД СП «Деревня Высокое»		
	Депутаты СД СП «Село Бутчино»		
	Депутаты СД СП «Село Жерелево»		
			
Число возвращенных членами комиссии бюллетеней 	Депутаты  РС «Куйбышевский район»  округ №1		
	Депутаты РС «Куйбышевский район»   округ №2		
	Депутаты РС «Куйбышевский район»  округ №3		
	Депутаты СД СП «Поселок Бетлица» 		
	Депутаты СД СП «Село Мокрое»		
	Депутаты СД СП «Деревня Высокое»		
	Депутаты СД СП «Село Бутчино»		
	Депутаты СД СП «Село Жерелево»		
Подписи членов ТИК			
 
 Председатель ТИК 
Куйбышевского района                                                                               Л.А.Прудникова

МП  «____» сентября 2020 г.