ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ ИЗБИРАТЕЛЬНАЯ КОМИССИЯ
МОСКОВСКОГО ОКРУГА ГОРОДА КАЛУГИ
РЕШЕНИЕ
    20 июня 2022 года                                                                                      № 46/227

Об утверждении образца заполнения подписного листа для сбора подписей избирателей в поддержку выдвижения (самовыдвижения) кандидатов, представляемых кандидатами в окружную избирательную комиссию одномандатного избирательного округа № 7  при проведении 
дополнительных выборов депутата Городской Думы города Калуги седьмого созыва по одномандатному избирательному округу № 7

В соответствии с пунктом 8.1 статьи 37 Федерального закона от 12.06.2002   № 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», пунктом 3.1 статьи 24 Закона Калужской области от 25.06.2009 № 556-ОЗ «О выборах в органы местного самоуправления в Калужской области», территориальная избирательная комиссия Московского округа города Калуги РЕШИЛА:
1.	Утвердить образец заполнения подписного листа для сбора подписей избирателей в поддержку выдвижения (самовыдвижения) кандидатов, представляемых кандидатами в окружную избирательную комиссию одномандатного избирательного округа № 7 при проведении дополнительных выборов депутата Городской Думы города Калуги седьмого созыва по одномандатному избирательному округу № 7, в части, касающейся указания наименования представительного органа муниципального образования, наименования субъекта Российской Федерации, муниципального образования, наименования и (или) номера избирательного округа (прилагается).
2.	Избирательным объединениям, кандидатам представлять в окружную избирательную комиссию одномандатного избирательного округа № 7 подписные листы, используя форму образца согласно приложению к настоящему решению.
3.	Разместить настоящее решение на информационном подпортале территориальной избирательной комиссии Московского округа города Калуги.

        Председатель                                                                                
избирательной комиссии          		Г.В.Пашкевич

           Секретарь                                                                               
избирательной комиссии         	                             		Е.А.Шумейко
Приложение

УТВЕРЖДЕНО
Решением ТИК Московского округа города Калуги
 от 20.06.2022 № 46/227	

Образец заполнения 
подписного листа для сбора подписей избирателей в поддержку выдвижения (самовыдвижения) кандидатов, представляемых кандидатами в окружную избирательную комиссию одномандатного избирательного округа № 7                           при проведении дополнительных выборов депутата Городской Думы города Калуги седьмого созыва по одномандатному избирательному округу № 7

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

    Выборы депутатов     Городской Думы города Калуги
                            (наименование представительного органа
                           муниципального образования в соответствии
                           с уставом муниципального образования) <1>

                      "__" __________________ года
                           (дата голосования)

    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ___________________________________
                                          (самовыдвижение или выдвижение
                                           от избирательного объединения
                                              с указанием наименования
                                             избирательного объединения)
кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу № 7
                          (наименование или номер избирательного округа)
гражданина ________________ ______________________________________________,
            (гражданство)              (фамилия, имя, отчество)
родившегося _______________, работающего _________________________________,
            (дата рождения)                  (место работы, занимаемая
                                          должность или род занятий; если
                                            кандидат является депутатом
                                           и осуществляет свои полномочия
                                         на непостоянной основе, - сведения
                                          об этом с указанием наименования
                                         соответствующего представительного
                                                       органа)
проживающего _____________________________________________________________.
             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
               иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства <2>	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись	
11							
22							
33							
44							
55							

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
                             (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес
                              места жительства <2>, серия и номер паспорта
                             или документа, заменяющего паспорт гражданина,
                               с указанием даты его выдачи, наименования
                             или кода выдавшего его органа, подпись лица,
                                    осуществлявшего сбор подписей,
                                         и дата ее внесения)

Кандидат __________________________________________________________________
                (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости - после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата, а если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, - после сведений об этом. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

--------------------------------
<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.
<2> Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.