ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ ИЗБИРАТЕЛЬНАЯ КОМИССИЯ
ЛЮДИНОВСКОГО РАЙОНА

Р Е Ш Е Н И Е

от «27» августа 2020 года                                                                   	 № 718/94

Об утверждении форм документов для проведения досрочного голосования на выборах в органы местного самоуправления, назначенных  на единый день голосования 13 сентября 2020 года

Во исполнение требований статьи 52 Закона Калужской области	«О выборах в органы местного самоуправления в Калужской области», в целях обеспечения избирательных прав граждан при проведении досрочного голосования в помещении территориальной избирательной комиссии, территориальная избирательная комиссия Людиновского района

РЕШИЛА: 

1. Утвердить формы заявления о выдаче избирательного бюллетеня для проведения досрочного голосования в помещении территориальной избирательной комиссии (приложения №№ 1-6).
2. Утвердить формы списка досрочно проголосовавших в помещении территориальной избирательной комиссии (приложения №№ 7-12).
3. Утвердить форму ведомости передачи избирательных бюллетеней членам ТИК для выдачи их избирателям при проведении досрочного голосования (приложение 13).
4. Утвердить форму акта о проведении досрочного голосования в помещении территориальной избирательной комиссии (приложение № 14).

5. Разместить настоящее решение на официальном портале органов власти Калужской области на странице территориальной избирательной комиссии Людиновского района.

Председатель территориальной
избирательной комиссии 
Людиновского района 							О.С. Кирюшина

 Секретарь территориальной 
 избирательной комиссии
 Людиновского района 	 						Е.К. Вострова  

Приложение №1
к решению территориальной
избирательной комиссии
Людиновского района
от 03 сентября 2020 г. № 718/95 

В территориальную  избирательную
комиссию Людиновского района

от ______________________________

________________________________,
(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу: 

_________________________________

_________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В связи с тем, что я буду отсутствовать по месту жительства и не смогу прибыть в день голосования 13 сентября 2020 года в помещение для голосования избирательного участка по месту жительства по причине __________________________________________
                                                                (указать причину)
_____________________________________________________________________________, 

прошу предоставить мне возможность проголосовать досрочно.

____________________                                                                     _______________________
            (дата)                                                                                                                                      (подпись)

Выдан бюллетень в помещении территориальной избирательной комиссии:

1.	Выборы депутатов Городской Думы городского поселения «Город Людиново» по четырехмандатному избирательному округу №_______	

___________________    ________________     ______________________________________
       (дата)                                                  (время)                                     (подпись, Ф.И.О. члена ТИК)

Приложение №2
к решению территориальной
избирательной комиссии
Людиновского района
от 03 сентября 2020 г. № 718/95 

В территориальную  избирательную
комиссию Людиновского района

от ______________________________

________________________________,
(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу: 

_________________________________

_________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В связи с тем, что я буду отсутствовать по месту жительства и не смогу прибыть в день голосования 13 сентября 2020 года в помещение для голосования избирательного участка по месту жительства по причине __________________________________________
                                                                (указать причину)
_____________________________________________________________________________, 

прошу предоставить мне возможность проголосовать досрочно.

____________________                                                                     _______________________
            (дата)                                                                                                                                      (подпись)

Выдан бюллетень в помещении территориальной избирательной комиссии:

2.	Выборы депутатов Сельской  Думы сельского поселения «Село Букань» по семимандатному избирательному округу №1	

___________________    ________________     ______________________________________
       (дата)                                                  (время)                                     (подпись, Ф.И.О. члена ТИК)

Приложение №3
к решению территориальной
избирательной комиссии
Людиновского района
от 03 сентября 2020 г. № 718/95 

В территориальную  избирательную
комиссию Людиновского района

от ______________________________

________________________________,
(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу: 

_________________________________

_________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В связи с тем, что я буду отсутствовать по месту жительства и не смогу прибыть в день голосования 13 сентября 2020 года в помещение для голосования избирательного участка по месту жительства по причине __________________________________________
                                                                (указать причину)
_____________________________________________________________________________, 

прошу предоставить мне возможность проголосовать досрочно.

____________________                                                                     _______________________
            (дата)                                                                                                                                      (подпись)

Выдан бюллетень в помещении территориальной избирательной комиссии:

3.	Выборы депутатов Сельской  Думы сельского поселения «Деревня Заболотье» по десятимандатному  избирательному округу № 1	

___________________    ________________     ______________________________________
       (дата)                                                  (время)                                     (подпись, Ф.И.О. члена ТИК)

Приложение №4
к решению территориальной
избирательной комиссии
Людиновского района
от 03 сентября 2020 г. № 718/95 

В территориальную  избирательную
комиссию Людиновского района

от ______________________________

________________________________,
(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу: 

_________________________________

_________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В связи с тем, что я буду отсутствовать по месту жительства и не смогу прибыть в день голосования 13 сентября 2020 года в помещение для голосования избирательного участка по месту жительства по причине __________________________________________
                                                                (указать причину)
_____________________________________________________________________________, 

прошу предоставить мне возможность проголосовать досрочно.

____________________                                                                     _______________________
            (дата)                                                                                                                                      (подпись)

Выдан бюллетень в помещении территориальной избирательной комиссии:

4.	Выборы депутатов Сельской Думы сельского поселения «Село Заречный» по десятимандатному избирательному округу № 1	

___________________    ________________     ______________________________________
       (дата)                                                  (время)                                     (подпись, Ф.И.О. члена ТИК)

Приложение №5
к решению территориальной
избирательной комиссии
Людиновского района
от 03 сентября 2020 г. № 718/95 

В территориальную  избирательную
комиссию Людиновского района

от ______________________________

________________________________,
(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу: 

_________________________________

_________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В связи с тем, что я буду отсутствовать по месту жительства и не смогу прибыть в день голосования 13 сентября 2020 года в помещение для голосования избирательного участка по месту жительства по причине __________________________________________
                                                                (указать причину)
_____________________________________________________________________________, 

прошу предоставить мне возможность проголосовать досрочно.

____________________                                                                     _______________________
            (дата)                                                                                                                                      (подпись)

Выдан бюллетень в помещении территориальной избирательной комиссии:

5.	Выборы депутатов Сельской  Думы сельского поселения «Деревня Игнатовка» по семимандатному избирательному округу №1	

___________________    ________________     ______________________________________
       (дата)                                                  (время)                                     (подпись, Ф.И.О. члена ТИК)

Приложение №6
к решению территориальной
избирательной комиссии
Людиновского района
от 03 сентября 2020 г. № 718/95 

В территориальную  избирательную
комиссию Людиновского района

от ______________________________

________________________________,
(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу: 

_________________________________

_________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В связи с тем, что я буду отсутствовать по месту жительства и не смогу прибыть в день голосования 13 сентября 2020 года в помещение для голосования избирательного участка по месту жительства по причине __________________________________________
                                                                (указать причину)
_____________________________________________________________________________, 

прошу предоставить мне возможность проголосовать досрочно.

____________________                                                                     _______________________
            (дата)                                                                                                                                      (подпись)

Выдан бюллетень в помещении территориальной избирательной комиссии:

6.	Выборы депутатов Сельской  Думы сельского поселения «Деревня Манино» по семимандатному избирательному округу №1	

___________________    ________________     ______________________________________
       (дата)                                                  (время)                                     (подпись, Ф.И.О. члена ТИК)

Приложение №7
к решению территориальной
избирательной комиссии
Людиновского района
от 03 сентября 2020 г. № 718/95 
СПИСОК
досрочно проголосовавших избирателей

в помещении ТИК Людиновского района на выборах депутатов Городской Думы городского поселения «Город Людиново»
по избирательному участку  № ____________ (адрес соответствующей УИК)

№

(№)	

Ф.И.О.
избирателя	Год
рождения
(в возрасте
18 лет – дополнительно день и месяц рождения)	
Адрес
места
жительства	Паспорт
или
заменяющий
его
документ
(серия, номер)	Дата
выдачи избира-тельного
бюллетеня избирателю	Подпись избирателя
о получении избирательного бюллетеня
	Подпись
члена
ТИК
о выдаче избирательного бюллетеня	Особые отметки	

		

		

		

Председатель ТИК          ______________________            _______________________      "_____" __________________ 2020 года
                                                                   (подпись)			                                 (инициалы, фамилия)                   	               (дата заверения списка)

Секретарь ТИК                ______________________            ________________________     "____" __________________ 2020 года
			                        (подпись)					        (инициалы, фамилия) 		                (дата заверения списка)

МП 
Приложение №8
к решению территориальной
избирательной комиссии
Людиновского района
от 03 сентября 2020 г. № 718/95 
СПИСОК
досрочно проголосовавших избирателей

в помещении ТИК Людиновского района на выборах депутатов Сельской Думы сельского поселения «Село Букань»
по избирательному участку  № ____________ (адрес соответствующей УИК)

№

(№)	

Ф.И.О.
избирателя	Год
рождения
(в возрасте
18 лет – дополнительно день и месяц рождения)	
Адрес
места
жительства	Паспорт
или
заменяющий
его
документ
(серия, номер)	Дата
выдачи избира-тельного
бюллетеня избирателю	Подпись избирателя
о получении избирательного бюллетеня
	Подпись
члена
ТИК
о выдаче избирательного бюллетеня	Особые отметки	

		

		

		

Председатель ТИК          ______________________            _______________________      "_____" __________________ 2020 года
                                                                   (подпись)			                                 (инициалы, фамилия)                   	               (дата заверения списка)

Секретарь ТИК                ______________________            ________________________     "____" __________________ 2020 года
			                        (подпись)					        (инициалы, фамилия) 		                (дата заверения списка)

МП 
Приложение №9
к решению территориальной
избирательной комиссии
Людиновского района
от 03 сентября 2020 г. № 718/95 
СПИСОК
досрочно проголосовавших избирателей

в помещении ТИК Людиновского района на выборах депутатов Сельской Думы сельского поселения «Деревня Заболотье»
по избирательному участку  № ____________ (адрес соответствующей УИК)

№

(№)	

Ф.И.О.
избирателя	Год
рождения
(в возрасте
18 лет – дополнительно день и месяц рождения)	
Адрес
места
жительства	Паспорт
или
заменяющий
его
документ
(серия, номер)	Дата
выдачи избира-тельного
бюллетеня избирателю	Подпись избирателя
о получении избирательного бюллетеня
	Подпись
члена
ТИК
о выдаче избирательного бюллетеня	Особые отметки	

		

		

		

Председатель ТИК          ______________________            _______________________      "_____" __________________ 2020 года
                                                                   (подпись)			                                 (инициалы, фамилия)                   	               (дата заверения списка)

Секретарь ТИК                ______________________            ________________________     "____" __________________ 2020 года
			                        (подпись)					        (инициалы, фамилия) 		                (дата заверения списка)

МП 
Приложение №10
к решению территориальной
избирательной комиссии
Людиновского района
от 03 сентября 2020 г. № 718/95 
СПИСОК
досрочно проголосовавших избирателей

в помещении ТИК Людиновского района на выборах депутатов Сельской Думы сельского поселения «Село Заречный»
по избирательному участку  № ____________ (адрес соответствующей УИК)

№

(№)	

Ф.И.О.
избирателя	Год
рождения
(в возрасте
18 лет – дополнительно день и месяц рождения)	
Адрес
места
жительства	Паспорт
или
заменяющий
его
документ
(серия, номер)	Дата
выдачи избира-тельного
бюллетеня избирателю	Подпись избирателя
о получении избирательного бюллетеня
	Подпись
члена
ТИК
о выдаче избирательного бюллетеня	Особые отметки	

		

		

		

Председатель ТИК          ______________________            _______________________      "_____" __________________ 2020 года
                                                                   (подпись)			                                 (инициалы, фамилия)                   	               (дата заверения списка)

Секретарь ТИК                ______________________            ________________________     "____" __________________ 2020 года
			                        (подпись)					        (инициалы, фамилия) 		                (дата заверения списка)

МП 
Приложение №11
к решению территориальной
избирательной комиссии
Людиновского района
от 03 сентября 2020 г. № 718/95 
СПИСОК
досрочно проголосовавших избирателей

в помещении ТИК Людиновского района на выборах депутатов Сельской Думы сельского поселения «Деревня Игнатовка»
по избирательному участку  № ____________ (адрес соответствующей УИК)

№

(№)	

Ф.И.О.
избирателя	Год
рождения
(в возрасте
18 лет – дополнительно день и месяц рождения)	
Адрес
места
жительства	Паспорт
или
заменяющий
его
документ
(серия, номер)	Дата
выдачи избира-тельного
бюллетеня избирателю	Подпись избирателя
о получении избирательного бюллетеня
	Подпись
члена
ТИК
о выдаче избирательного бюллетеня	Особые отметки	

		

		

		

Председатель ТИК          ______________________            _______________________      "_____" __________________ 2020 года
                                                                   (подпись)			                                 (инициалы, фамилия)                   	               (дата заверения списка)

Секретарь ТИК                ______________________            ________________________     "____" __________________ 2020 года
			                        (подпись)					        (инициалы, фамилия) 		                (дата заверения списка)

МП 
Приложение №12
к решению территориальной
избирательной комиссии
Людиновского района
от 03 сентября 2020 г. № 718/95 
СПИСОК
досрочно проголосовавших избирателей

в помещении ТИК Людиновского района на выборах депутатов Сельской Думы сельского поселения «Деревня Манино»
по избирательному участку  № ____________ (адрес соответствующей УИК)

№

(№)	

Ф.И.О.
избирателя	Год
рождения
(в возрасте
18 лет – дополнительно день и месяц рождения)	
Адрес
места
жительства	Паспорт
или
заменяющий
его
документ
(серия, номер)	Дата
выдачи избира-тельного
бюллетеня избирателю	Подпись избирателя
о получении избирательного бюллетеня
	Подпись
члена
ТИК
о выдаче избирательного бюллетеня	Особые отметки	

		

		

		

Председатель ТИК          ______________________            _______________________      "_____" __________________ 2020 года
                                                                   (подпись)			                                 (инициалы, фамилия)                   	               (дата заверения списка)

Секретарь ТИК                ______________________            ________________________     "____" __________________ 2020 года
			                        (подпись)					        (инициалы, фамилия) 		                (дата заверения списка)

МП 
Приложение №13
к решению территориальной
избирательной комиссии
Людиновского района
от 03 сентября 2020 г. № 718/95 

Выборы 13 сентября 2020 года
Территориальная  избирательная комиссия Людиновского района

ВЕДОМОСТЬ
передачи избирательных бюллетеней членам ТИК для выдачи их избирателям при проведении досрочного голосования 
	Вид выборов		
Число бюллетеней, полученных членами ТИК	Депутаты ГД ГП «Город Людиново»  округ №1		
	Депутаты ГД ГП «Город Людиново» округ №2		
	Депутаты ГД ГП «Город Людиново» округ №3		
	Депутаты ГД ГП «Город Людиново» округ №4		
	Депутаты ГД ГП «Город Людиново» округ №5		
	Депутаты СД СП «Село Заречный»		
	Депутаты СД СП «Деревня Игнатовка»		
	Депутаты СД СП «Село Букань»		
	Депутаты СД СП «Деревня Заболотье»		
	Депутаты СД СП «Деревня Манино»		
Подписи членов  ТИК 			
Число избирательных бюллетеней, выданных избирателям	Депутаты ГД ГП «Город Людиново»  округ №1		
	Депутаты ГД ГП «Город Людиново» округ №2		
	Депутаты ГД ГП «Город Людиново» округ №3		
	Депутаты ГД ГП «Город Людиново» округ №4		
	Депутаты ГД ГП «Город Людиново» округ №5		
	Депутаты СД СП «Село Заречный»		
	Депутаты СД СП «Деревня Игнатовка»		
	Депутаты СД СП «Село Букань»		
	Депутаты СД СП «Деревня Заболотье»		
	Депутаты СД СП «Деревня Манино»		
			
Число возвращенных членами комиссии бюллетеней 	Депутаты ГД ГП «Город Людиново»  округ №1		
	Депутаты ГД ГП «Город Людиново» округ №2		
	Депутаты ГД ГП «Город Людиново» округ №3		
	Депутаты ГД ГП «Город Людиново» округ №4		
	Депутаты ГД ГП «Город Людиново» округ №5		
	Депутаты СД СП «Село Заречный»		
	Депутаты СД СП «Деревня Игнатовка»		
	Депутаты СД СП «Село Букань»		
	Депутаты СД СП «Деревня Заболотье»		
	Депутаты СД СП «Деревня Манино»		
Подписи членов ТИК			
  Председатель ТИК 
Людиновского района                                                                                О.С. Кирюшина

МП  «____» сентября 2020 г.

Приложение №14
к решению территориальной
избирательной комиссии
Людиновского района
от 03 сентября 2020 г. № 718/95 

Калужская область

Территориальная избирательная комиссия Людиновского района

АКТ
о проведении досрочного голосования
в помещении территориальной избирательной комиссии

от   "___" __________ 2020 г.                                                                           

Мы, нижеподписавшиеся члены территориальной избирательной комиссии Людиновского района

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________
                                                                     (Ф.И.О. каждого)
составили настоящий акт в том, что 

с ________ до _________                                                                      "___" __________ 20__ г.
       (время голосования)                                                                                                     (дата голосования)

провели досрочное  голосование по выборам депутатов _____________________________________________________________________________
(наименование представительного органа муниципального образования)

	Избирательные бюллетени получили _____________________ избирателей
                                                                                                            (количество)

	При досрочном голосовании присутствовали:
_____________________________________________________________________________
                                       (указывается статус (кандидат, наблюдатель от кандидата, член комиссии 
_____________________________________________________________________________________________
                                                       с правом совещательного голоса и др.), Ф.И.О. лица)

Члены избирательной комиссии
с правом решающего голоса:

_____________         ___________________________
  (подпись)                                 (инициалы, фамилия)
_____________         ___________________________
  (подпись)                                 (инициалы, фамилия)

МП