КАЛУЖСКАЯ ОБЛАСТЬ
 
ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ ИЗБИРАТЕЛЬНАЯ КОМИССИЯ
ДЗЕРЖИНСКОГО РАЙОНА

Р Е Ш Е Н И Е

15 мая  2023 г.                                    	г. Кондрово			                  № 307

Об утверждении образца заполнения  подписного листа 
на дополнительных выборах депутата Дзержинского районного Собрания муниципального района «Дзержинский район» 
10 сентября 2023 года

	На основании пункта 9.1 статьи 26, пункта 8.1 статьи 37 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации» территориальная избирательная комиссия Дзержинского района  РЕШИЛА:
1.	Утвердить образец заполнения подписного листа на дополнительных выборах депутата Дзержинского районного Собрания муниципального района «Дзержинский район» 10 сентября 2023 года в части, касающейся указания наименования представительного органа муниципального образования, муниципального образования, наименования и (или) номера избирательного округа (прилагается).
2.	Опубликовать настоящее решение на информационном подпортале территориальных избирательных комиссий Калужской области.

Председатель территориальной
избирательной комиссии					        Г.Н. Попова

Секретарь заседания					   	           И.В. Волкова

Приложение
к решению ТИК Дзержинского района 
от 15.05. 2023г  №307

подписной лисТ
Выборы депутатов  Дзержинского районного Собрания муниципального района «Дзержинский район»
(наименование представительного органа муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования)
«	10	»	сентября 2023	года	
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения)
кандидата в депутаты по	Кондровскому одномандатному избирательному округу №3	гражданина				,	
	(наименование или номер избирательного округа)		(гражданство)		(фамилия, имя, отчество)		

родившегося		 работающего		,	
	(дата рождения)		(место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия
на непостоянной основе, – сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)		
проживающего  	.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)
№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения
(в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства 	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись	
1							
2							
3							
4							
5							
Подписной лист удостоверяю:  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства 2, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат  
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Примечание: Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости - после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата, а если кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, - после сведений об этом. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.