КАЛУЖСКАЯ ОБЛАСТЬ
 
ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ ИЗБИРАТЕЛЬНАЯ КОМИССИЯ
ДЗЕРЖИНСКОГО РАЙОНА

Р Е Ш Е Н И Е

26 мая  2022 г.                                            г. Кондрово			                  № 221

Об утверждении рекомендуемых форм избирательной документации на дополнительных выборах депутата представительного органа муниципального образования 11 сентября 2022 года

	На основании п.9.1 ст. 26 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации» территориальная избирательная комиссия Дзержинского района РЕШИЛА:
1. Утвердить следующие рекомендуемые формы документов на дополнительных выборах депутата представительного органа муниципального образования Дзержинского района 11 сентября 2022 года:
- заявление кандидата о согласии баллотироваться по одномандатному (многомандатному) избирательному округу с обязательством в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата (приложение 1);
- уведомление об отказе от создания избирательного  фонда кандидата в связи с тем, что финансирование избирательной    кампании кандидатом производиться не будет (приложение 2);
	2. Разместить настоящее решение на информационном подпортале территориальных избирательных комиссий Калужской области в сети Интернет.

Председатель  комиссии						Г.Н. Попова

Секретарь комиссии					   	           Н.Н. Дровенкова

Приложение 1
к решению ТИК Дзержинского района 
от 26.05.2022 №221

В  территориальную избирательную 
комиссию Дзержинского района

от  	
(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________,

выдвинутого  
(наименование

избирательного объединения или в порядке самовыдвижения)

Заявление
Даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты Дзержинского районного  Собрания  муниципального района «Дзержинский район» по Полотняно-Заводскому  одномандатному избирательному округу №10 на дополнительных выборах депутата Дзержинского районного  Собрания  муниципального района «Дзержинский район».
В случае избрания меня депутатом обязуюсь в пятидневный срок со дня извещения меня об избрании представить в  территориальную избирательную комиссию Дзержинского района копию приказа (иного документа) об освобождении от обязанностей, несовместимых со статусом  депутата Дзержинского районного  Собрания  муниципального района «Дзержинский район» либо копию документа, удостоверяющего, что мною подано заявление об освобождении от таких обязанностей.
Подтверждаю, что я не являюсь депутатом Дзержинского районного  Собрания  муниципального района «Дзержинский район» четвертого созыва, не давал согласия другому избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом в депутаты Дзержинского районного  Собрания  муниципального района «Дзержинский район»   и не выдвигал свою кандидатуру в порядке самовыдвижения на дополнительных выборах депутата Дзержинского районного  Собрания  муниципального района «Дзержинский район».
Ограничений, препятствующих мне баллотироваться, не имеется.

О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения –						года, место рождения –		
	(день)		(месяц)		(год)			
	,
(указывается место рождения согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства –  
(наименование субъекта Российской Федерации,
	,
район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса и квартиры)

вид документа –  
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность –  
(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан –  
(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

	,

ИНН –		СНИЛС –		,	
	(идентификационный номер налогоплательщика (при наличии))				

гражданство ____________________________

профессиональное образование –  
(сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

	,

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий –

(основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий),

	,

сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование соответствующего представительного органа, депутатом которого является кандидат)

	,

(сведения о судимости кандидата, в случае, если у кандидата имелась или имеется судимость; если судимость снята или погашена, также сведения о дате снятия или погашения судимости)

	,

(принадлежность к политической партии либо не более чем к одному общественному объединению,

	,

статус в данной политической партии, данном общественном объединении)

	

(сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, 
или  кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом)

_
(фамилия, имя, отчество - указываются собственноручно)                                                              (подпись)

(дата - указывается собственноручно)

Примечания.
1. Заявление оформляется в рукописном или машинописном виде на бумажном носителе. При этом фамилия, имя, отчество, подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.
2. Принадлежность кандидата к политической партии либо иному общественному объединению и статус в данной политической партии, общественном объединении указываются по желанию кандидата.
3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации. При этом адрес места жительства должен включать в себя наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса и квартиры в соответствии с подпунктом 5 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года № 67-ФЗ “Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации”.
4. В строке “вид документа” указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года № 67-ФЗ “Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации”.
5. Сведения о судимости приводятся с указанием номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года № 67-ФЗ “Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации”).
Если судимость снята или погашена, сведения о судимости, а также, соответственно, слова «, снята» и дата снятия или слова «, погашена» и дата погашения указываются после слов «имелась судимость –». Если судимость не снята и не погашена, сведения о судимости указываются после слов «имеется судимость –».
В случае отсутствия судимости сведения об этом в заявлении о согласии баллотироваться не указываются. 
6.Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, указывается «физическое лицо, выполняющее функции иностранного агента»; если является кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, указывается «кандидат, аффилированный с выполняющим функции иностранного агента лицом».
Если кандидат не является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, сведения об этом в заявлении о согласии баллотироваться не указываются.

Приложение №2
к решению ТИК Дзержинского района 
от 26.05.2022 №221

	

В территориальную избирательную комиссию Дзержинского района

кандидата в депутаты _________________

 ____________________________________
(наименование представительного органа)

____________________________________
(фамилия, имя, отчество)

	

У в е д о м л е н и е

В соответствии с пунктом 1 статьи 48 Закона Калужской области «О выборах в органы местного самоуправления в Калужской области» уведомляю территориальную избирательную комиссию Дзержинского района   об отказе от создания избирательного  фонда кандидата в связи с тем, что финансирование избирательной    кампании мною производиться не будет.

«_____» ___________ 20___г.			                     _____________________
							 		           (подпись)