ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ    ИЗБИРАТЕЛЬНАЯ   КОМИССИЯ
БОРОВСКОГО РАЙОНА
249010 Калужская обл., г. Боровск, ул.Советская, 4, тел., факс 8(48438) 4- 36-48
РЕШЕНИЕ

28 июня 2021 г.                                 г. Боровск			                            №12/40

О перечне и формах документов, представляемых в территориальную избирательную комиссию Боровского района избирательными объединениями и кандидатами при выдвижении и регистрации кандидатов
на повторных выборах депутатов Городской Думы муниципального образования «Городское поселение «Город Ермолино» четвертого созыва по пятимандатному избирательному округу №2 
в единый день голосования 19 сентября 2021года

Руководствуясь статьями 29, 33, 34, 35, 37, 38, 43 Федерального закона от 12.06.2002 № 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», статьями 20, 21, 23, 27, 33, 34 Закона Калужской области от 25.06.2009 № 556-ОЗ «О выборах в органы местного самоуправления в Калужской области», территориальная избирательная комиссия Боровского района РЕШИЛА:

1.	Утвердить перечень документов, представляемых избирательными объединениями, кандидатами при выдвижении и регистрации кандидатов на повторных выборах депутатов Городской Думы муниципального образования «Городское поселение «Город Ермолино» четвертого созыва по пятимандатному избирательному округу №2 в единый день голосования 19 сентября 2021года (Прилагается). 
2.	Настоящее Решение разместить на официальном портале органов власти Калужской области на странице территориальной избирательной комиссии Боровского района.
3.	Контроль за выполнением настоящего решения возложить на секретаря комиссии О.А. Лопыреву.

Председатель 
территориальной избирательной 
комиссии Боровского района

Секретарь
территориальной избирательной 
комиссии Боровского района		

Е.Л. Коровкина 

О.А. Лопырева

УТВЕРЖДЕНО
Решением ТИК Боровского района от 28.06.2021 г. № 12/40

Приложение к решению ТИК Боровского района от 28.06.2021 г. № 12/40 

ПЕРЕЧЕНЬ
документов, представляемых избирательными объединениями, кандидатами 
при выдвижении и регистрации депутатов Городской Думы муниципального образования «Городское поселение «Город Ермолино» четвертого созыва по пятимандатному избирательному округу №2 
в единый день голосования 19 сентября 2021года

1.	Документы, представляемые в окружную избирательную комиссию уполномоченным представителем избирательного объединения для заверения списка кандидатов 
по пятимандатному избирательному округу №2 
1.1.	Заявление кандидата о согласии баллотироваться по пятимандатному избирательному округу №2 с обязательством в случае избрания прекратить деятельность, не совместимую со статусом депутата органа местного самоуправления (приложение № 1).
1.2.	Список кандидатов в депутаты по пятимандатному избирательному округу № 2 на бумажном носителе и в машиночитаемом виде, заверенный уполномоченным представителем избирательного объединения (приложение № 3). 
1.3.	Решение о назначении уполномоченного представителя избирательного объединения, в котором указываются его фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий).
1.4.	Заверенная уполномоченным представителем избирательного объединения копия документа о государственной регистрации избирательного объединения, выданного федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным на осуществление функций в сфере регистрации общественных объединений, а если избирательное объединение не является юридическим лицом, также решение о его создании.
1.5.	Для общественных объединений (за исключением политических партий, их региональных отделений и иных структурных подразделений) – заверенная постоянно действующим руководящим органом избирательного объединения (должностным лицом) копия устава общественного объединения. 
1.6.	Решение съезда политической партии (конференции или общего собрания ее регионального отделения, общего собрания иного структурного подразделения политической партии, а в случаях, предусмотренных Федеральным законом "О политических партиях", соответствующего органа политической партии, ее регионального отделения или иного структурного подразделения), съезда (конференции, собрания) иного общественного объединения, его регионального или местного отделения о выдвижении кандидатов по пятимандатному избирательному округу №2 списком, оформленное протоколом и заверенное подписью руководителя избирательного объединения.
1.7.	Документ, подтверждающий согласование с соответствующим органом политической партии кандидатуры, выдвигаемой в качестве кандидата (представляется в случае, если такое согласование предусмотрено уставом политической партии).
1.8.	Решение съезда политической партии (конференции или общего собрания ее регионального отделения, общего собрания иного структурного подразделения политической партии, а в случаях, предусмотренных Федеральным законом "О политических партиях", соответствующего органа политической партии, ее регионального отделения или иного структурного подразделения), съезда (конференции, собрания) иного общественного объединения, его регионального или местного отделения о согласовании краткого наименования избирательного объединения в случае, предусмотренном пунктом 7.4 статьи 21 Закона Калужской области «О выборах в органы местного самоуправления в Калужской области».
 
2. Документы, представляемые кандидатом
для уведомления о его выдвижении избирательным объединением
по пятимандатному избирательному округу №2 в окружную избирательную комиссию

2.1.Копия паспорта (отдельных страниц паспорта, определенных постановлением Центральной избирательной комиссией Российской Федерации от 4 июня 2014 года                                  № 233/1478-6) или документа, заменяющего паспорт гражданина, заверенная кандидатом.
2.2. Заверенная кандидатом копия документа о профессиональном образовании кандидата, подтверждающего сведения, указанные в заявлении кандидата о согласии баллотироваться.
2.3. Заверенные кандидатом копии документов, подтверждающих указанные в заявлении сведения об основном месте работы или службы, о занимаемой должности                     (роде занятий): справка с основного места работы, либо копия трудовой книжки, либо выписка из трудовой книжки, либо иной документ для подтверждения сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности, а при отсутствии основного места работы или службы – копия документа, подтверждающего сведения о роде занятий, то есть о деятельности кандидата, приносящей ему доход, или о статусе неработающего кандидата (пенсионер, безработный, учащийся (с указанием наименования учебного заведения), домохозяйка (домохозяин), временно неработающий).
2.3.1. Копия соответствующего документа (соответствующих документов) о смене фамилии, или имени, или отчества кандидата, менявшего фамилию, или имя, или отчество.
2.4.  Документ, подтверждающий указанные в заявлении о согласии баллотироваться сведения о принадлежности кандидата не более чем к одной политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, о статусе в этой политической партии, этом общественном объединении, подписанный уполномоченным лицом политической партии, иного общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего структурного подразделения политической партии, иного общественного объединения (представляется в случае, если кандидат указал такие сведения в заявлении о согласии баллотироваться). 
2.5.  Документ, подтверждающий указанные в заявлении о согласии баллотироваться сведения о том, что кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, с указанием наименования соответствующего представительного органа
 (представляется в случае, если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе). 
2.6. В случае назначения уполномоченного представителя по финансовым вопросам представляется:
2.6.1. Письменное заявление кандидата о назначении уполномоченного представителя кандидата по финансовым вопросам (приложение № 4). 
2.6.2. Нотариально удостоверенная доверенность, в которой указываются фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код органа, выдавшего паспорт, или документ, заменяющий паспорт гражданина, полномочия уполномоченного представителя кандидата по финансовым вопросам.
2.6.3  Заявление уполномоченного представителя кандидата по финансовым вопросам о согласии осуществлять указанную деятельность (приложение № 5).

3. Документы, представляемые кандидатом для уведомления о самовыдвижении 
по пятимандатному избирательному округу №2 в окружную избирательную комиссию

3.1. Заявление кандидата о согласии баллотироваться по пятимандатному избирательному округу №2 с обязательством в случае избрания прекратить деятельность, не совместимую со статусом депутата (приложение № 2).
3.2. Копия паспорта (отдельных страниц паспорта, определенных постановлением Центральной избирательной комиссией Российской Федерации от 4 июня 2014 года                                  № 233/1478-6) или документа, заменяющего паспорт гражданина, заверенная кандидатом.
3.3. Заверенная кандидатом копия документа о профессиональном образовании кандидата, подтверждающего сведения, указанные в заявлении кандидата о согласии баллотироваться.
3.4. Заверенные кандидатом копии документов, подтверждающих указанные в заявлении сведения об основном месте работы или службы, о занимаемой должности                     (роде занятий): справка с основного места работы, либо копия трудовой книжки, либо выписка из трудовой книжки, либо иной документ для подтверждения сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности, а при отсутствии основного места работы или службы – копия документа, подтверждающего сведения о роде занятий, то есть о деятельности кандидата, приносящей ему доход, или о статусе неработающего кандидата (пенсионер, безработный, учащийся (с указанием наименования учебного заведения), домохозяйка (домохозяин), временно неработающий. 
3.4.1. Копия соответствующего документа (соответствующих документов) о смене фамилии, или имени, или отчества кандидата, менявшего фамилию, или имя, или отчество.
3.5.  Документ, подтверждающий указанные в заявлении о согласии баллотироваться сведения о принадлежности кандидата не более чем к одной политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, о статусе в этой политической партии, этом общественном объединении, подписанный уполномоченным лицом политической партии, иного общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего структурного подразделения политической партии, иного общественного объединения (представляется в случае, если кандидат указал такие сведения в заявлении о согласии баллотироваться).
3.6. Документ, подтверждающий указанные в заявлении о согласии баллотироваться сведения о том, что кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, с указанием наименования соответствующего представительного органа
 (представляется в случае, если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе). 
3.7. В случае назначения уполномоченного представителя по финансовым вопросам представляется:
3.7.1. Письменное заявление о назначении уполномоченного представителя кандидата по финансовым вопросам (приложение № 4).
3.7.2. Нотариально удостоверенная доверенность, в которой указываются фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код органа, выдавшего паспорт, или документ, заменяющий паспорт гражданина, полномочия уполномоченного представителя кандидата по финансовым вопросам.
3.7.3. Заявление уполномоченного представителя кандидата по финансовым вопросам о согласии осуществлять указанную деятельность (приложение № 5).

4. Документы, представляемые кандидатом в депутаты, выдвинутым                     по пятимандатному избирательному округу №2, для регистрации

4.4. Сведения об изменениях в данных о кандидате, ранее представленных в соответствии с пунктами 5 - 7  статьи 20 Закона Калужской области «О выборах в органы местного самоуправления в Калужской области» (приложение № 6).
4.5. Документ, подтверждающий открытие специального избирательного счета избирательного фонда кандидата.

5. Документы, представляемые уполномоченным представителем избирательного объединения для регистрации доверенных лиц избирательного объединения, выдвинувшего кандидатов по пятимандатному избирательному округу №2

5.1. Письменное представление о назначении доверенных лиц избирательного объединения (приложение № 7).
5.2. Заявления граждан о согласии быть доверенными лицами избирательного объединения (приложение № 9).
5.3. Список доверенных лиц (приложение № 8).
5.4. Приказ об освобождении от исполнения служебных обязанностей на период осуществления полномочий доверенного лица в отношении граждан, являющихся государственными или муниципальными служащими (в том числе и на период отпуска).
Примечание. Избирательное объединение, выдвинувшее кандидатов вправе назначить до 20 доверенных лиц.  

6. Документы, представляемые кандидатом для регистрации доверенных лиц, назначенных кандидатом, выдвинутым по пятимандатному избирательному округу №2

6.1. Письменное заявление кандидата о назначении доверенных лиц (приложение № 10).
6.2. Заявления граждан о согласии быть доверенными лицами кандидата (приложение № 9).
6.3. Список доверенных лиц (приложение № 11).
  6.4.  Приказ об освобождении от исполнения служебных обязанностей на период осуществления полномочий доверенного лица в отношении граждан, являющихся государственными или муниципальными служащими (в том числе и на период отпуска).
Примечание. Кандидат вправе назначить до 5 доверенных лиц.

7. Документы, представляемые при выбытии кандидатов 

7.1. Заявление кандидата о снятии своей кандидатуры (приложение № 12).
7.2. Решение избирательного объединения об отзыве кандидата выдвинутого им по пятимандатному избирательному округу № 2 (приложение № 13).

8. Документы, представляемые в соответствующую избирательную комиссию при назначении членов избирательной комиссии с правом совещательного голоса

8.1. При назначении члена избирательной комиссии с правом совещательного голоса избирательным объединением:
8.1.1.  Решение уполномоченного органа избирательного объединения, выдвинувшего зарегистрированного(ых) кандидата(ов) по пятимандатному избирательному округу №2, о назначении члена соответствующей избирательной комиссии   с правом совещательного голоса (приложение № 14).
8.1.2. Письменное заявление гражданина о согласии на назначение членом избирательной комиссии с правом совещательного голоса (приложение № 15).
8.2. При назначении члена избирательной комиссии с правом совещательного голоса кандидатом, выдвинутым по пятимандатному избирательному округу № 2:
8.2.1. Заявление кандидата о назначении члена соответствующей избирательной комиссии с правом совещательного голоса (приложение № 16).
8.2.2. Письменное заявление гражданина о согласии на назначение членом избирательной комиссии с правом совещательного голоса (приложение № 15).

9. Документы, представляемые в случае прекращения полномочий уполномоченного представителя кандидата по финансовым вопросам, доверенного лица избирательного объединения, кандидата, члена избирательной комиссии с правом совещательного голоса

9.1. Заявление кандидата о прекращении полномочий уполномоченного представителя кандидата по финансовым вопросам (приложение № 17).
9.2. Решение уполномоченного органа избирательного объединения о прекращении полномочий доверенного лица (приложение № 18).
9.3. Заявление кандидата о прекращении полномочий доверенного лица (приложение № 19)
9.4. Решение уполномоченного органа избирательного объединения о прекращении полномочий члена избирательной комиссии с правом совещательного голоса (приложение № 20).
9.5. Заявление кандидата о прекращении полномочий члена избирательной комиссии с правом совещательного голоса (приложение № 21).

Приложение № 1
к Перечню документов
утвержденному решением ТИК Боровского района 
от 28.06.2021 г. № 12/40

В территориальную избирательную комиссию
Боровского района
от _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, написавшего заявление)

Заявление
Даю согласие выдвинувшему меня избирательному объединению _____________________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)
баллотироваться кандидатом в депутаты Городской Думы муниципального образования «Городское поселение «Город Ермолино» четвертого созыва по пятимандатному избирательному округу №2 на повторных выборах депутатов Городской Думы муниципального образования «Городское поселение «Город Ермолино» четвертого созыва по пятимандатному избирательному округу №2.
В случае избрания меня депутатом Городской Думы муниципального образования «Городское поселение «Город Ермолино» четвертого созыва обязуюсь прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата или с замещением иной выборной должности.
Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом по одномандатному избирательному округу и не выдвигал свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.

О себе сообщаю следующие сведения:
__________________________________, дата рождения _____________________________
(фамилия, имя, отчество)                                                                                  (число, месяц, год)
место рождения _______________________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации, района,
_____________________________________________________________________________,
иного населенного пункта)
адрес места жительства ________________________________________________________,
                                                      (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
_____________________________________________________________________________,
иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса и квартиры)
паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина ____________________________
                                                                                                                      (серия, номер, дата выдачи паспорта
_____________________________________________________________________________
или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код органа,

_____________________________________________________________________________,
выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)
_____________________________________________________________________________,
(гражданство)
ИНН (при наличии)____________________________________________________________ 
профессиональное образование (при наличии) ____________________________________ 
_____________________________________________________________________________
(сведения об организации, осуществляющей образовательную деятельность,
_____________________________________________________________________________,год окончания, реквизиты документа об образовании, квалификация)
_____________________________________________________________________________
(основное место работы или службы, занимаемая должность,
_____________________________________________________________________________,
в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий)
_____________________________________________________________________________
(сведения об исполнении кандидатом обязанностей депутата на непостоянной основе, 
_____________________________________________________________________________,
наименование соответствующего представительного органа, депутатом которого является кандидат)
____________________________________________________________________________
(сведения о принадлежности кандидата не более чем к одной политической партии 
_____________________________________________________________________________
либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее, чем за 
_____________________________________________________________________________
один год до дня голосования в установленном законом порядке, о статусе кандидата в этой политической 
_____________________________________________________________________________,
партии, этом общественном объединении)
_____________________________________________________________________________________________
(сведения о судимости, если судимость снята или погашена –
_____________________________________________________________________________________________
сведения о дате снятия или погашения судимости)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, 
или  кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом)

______________________
                                (подпись)
______________________
(дата)

Примечания (в заполненной форме не воспроизводятся). 
 1.Заявление может оформляться в машинописном виде, за исключением позиций, в отношении которых предусмотрено собственноручное указание.
 2. Кандидат вправе указать в заявлении свою принадлежность к политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и свой статус в этой политической партии, этом общественном объединении при условии представления вместе с заявлением документа, подтверждающего указанные сведения и подписанного уполномоченным лицом политической партии, иного общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего структурного подразделения политической партии, иного общественного объединения.
3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации.
4. В строке «вид документа» указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».
5. При отсутствии идентификационного номера налогоплательщика слова «ИНН –» не воспроизводятся.
6. При отсутствии сведений о профессиональном образовании слова «профессиональное образование –» не воспроизводятся.
При указании реквизитов документа об образовании и о квалификации указывается наименование документа, его серия, номер и дата выдачи.
7. Сведения о судимости кандидата – сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации»).
Если судимость снята или погашена, сведения о судимости, а также, соответственно, слова «, снята» и дата снятия или слова «, погашена» и дата погашения указываются после слов «имелась судимость –». Если судимость не снята и не погашена, сведения о судимости указываются после слов «имеется судимость –».
В случае отсутствия судимости сведения об этом в заявлении о согласии баллотироваться не указываются. 
8. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, указывается «физическое лицо, выполняющее функции иностранного агента»; если является кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, указывается «кандидат, аффилированный с выполняющим функции иностранного агента лицом».
Если кандидат не является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, сведения об этом в заявлении о согласии баллотироваться не указываются.

Приложение № 2
к Перечню документов
утвержденному решением ТИК Боровского района 
от 28.06.2021 г. № 12/40

В территориальную избирательную комиссию
Боровского района
от _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, написавшего заявление)

Заявление

Выражаю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты Городской Думы Городской Думы муниципального образования «Городское поселение «Город Ермолино» четвертого созыва по пятимандатному избирательному округу №2 в порядке самовыдвижения на повторных выборах депутатов Городской Думы муниципального образования «Городское поселение «Город Ермолино» четвертого созыва по пятимандатному избирательному округу №2.
В случае избрания меня депутатом Городской Думы муниципального образования «Городское поселение «Город Ермолино» обязуюсь прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата или с замещением иной выборной должности.
Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом по одномандатному избирательному округу и не выдвигал свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.

О себе сообщаю следующие сведения:
__________________________________, дата рождения _____________________________
(фамилия, имя, отчество)                                                                                  (число, месяц, год)
место рождения _______________________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации, района,
_____________________________________________________________________________,
иного населенного пункта)
адрес места жительства ________________________________________________________,
                                                      (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
_____________________________________________________________________________,
иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса и квартиры)
паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина ____________________________
                                                                                                                      (серия, номер, дата выдачи паспорта
_____________________________________________________________________________
или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код органа,

_____________________________________________________________________________,
выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)
_____________________________________________________________________________,
(гражданство)
ИНН (при наличии)____________________________________________________________ 
профессиональное образование  (при наличии) ____________________________________ 
_____________________________________________________________________________
(сведения об организации, осуществляющей образовательную деятельность,
_____________________________________________________________________________,год окончания, реквизиты документа об образовании, квалификация)
_____________________________________________________________________________
(основное место работы или службы, занимаемая должность,
_____________________________________________________________________________,
в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий)
_____________________________________________________________________________
(сведения об исполнении кандидатом обязанностей депутата на непостоянной основе, 
_____________________________________________________________________________,
наименование соответствующего представительного органа, депутатом которого является кандидат)
____________________________________________________________________________
(сведения о принадлежности кандидата не более чем к одной политической партии 
_____________________________________________________________________________
либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее, чем за 
_____________________________________________________________________________
один год до дня голосования в установленном законом порядке, о статусе кандидата в этой политической 
_____________________________________________________________________________,
партии, этом общественном объединении)
_____________________________________________________________________________________________
(сведения о судимости, если судимость снята или погашена –
_____________________________________________________________________________________________
сведения о дате снятия или погашения судимости)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, 
или  кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом)

______________________
                                (подпись)
______________________
(дата)
Примечания (в заполненной форме не воспроизводятся). 
 1.Заявление может оформляться в машинописном виде, за исключением позиций, в отношении которых предусмотрено собственноручное указание.
 2. Кандидат вправе указать в заявлении свою принадлежность к политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и свой статус в этой политической партии, этом общественном объединении при условии представления вместе с заявлением документа, подтверждающего указанные сведения и подписанного уполномоченным лицом политической партии, иного общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего структурного подразделения политической партии, иного общественного объединения.
3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации.
4. В строке «вид документа» указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».
5. При отсутствии идентификационного номера налогоплательщика слова «ИНН –» не воспроизводятся.
6. При отсутствии сведений о профессиональном образовании слова «профессиональное образование –» не воспроизводятся.
При указании реквизитов документа об образовании и о квалификации указывается наименование документа, его серия, номер и дата выдачи.
7. Сведения о судимости кандидата – сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации»).
Если судимость снята или погашена, сведения о судимости, а также, соответственно, слова «, снята» и дата снятия или слова «, погашена» и дата погашения указываются после слов «имелась судимость –». Если судимость не снята и не погашена, сведения о судимости указываются после слов «имеется судимость –».
В случае отсутствия судимости сведения об этом в заявлении о согласии баллотироваться не указываются. 
8. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, указывается «физическое лицо, выполняющее функции иностранного агента»; если является кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, указывается «кандидат, аффилированный с выполняющим функции иностранного агента лицом».
Если кандидат не является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, сведения об этом в заявлении о согласии баллотироваться не указываются.

Приложение № 3
к Перечню документов
утвержденному решением ТИК Боровского района 
от 28.06.2021 г. № 12/40

СПИСОК
кандидатов в депутаты на повторных выборах депутатов Городской Думы муниципального образования «Городское поселение «Город Ермолино» четвертого созыва по пятимандатному избирательному округу №2, выдвинутых __________________________________________________________________
                                                                                                                                                       (наименование избирательного объединения)

№ п/п	Номер и (или) название пятимандатного округа	Фамилия, имя и отчество	Дата и место рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, дата его выдачи	Наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина	

		

_____________________________________________ _____________ ___________________________
                 (уполномоченный представитель                               (подпись)                  (фамилия, инициалы)
                   избирательного объединения)
МП
избирательного объединения

Примечания: 
1. Кандидаты размещаются в списке в порядке возрастания номеров одномандатных избирательных округов, в которых они баллотируются. Каждому кандидату присваивается очередной порядковый номер независимо от номера одномандатного  избирательного округа.
2. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются на основании сведений, содержащихся в паспорте или документе, заменяющим паспорт гражданина, в соответствии с требованиями, предусмотренными пунктом 5 статьи 2 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».
3. Список кандидатов по одномандатным  избирательным округам должен быть прошит, пронумерован (за исключением списка, составленного на одном листе).
4. Список кандидатов по одномандатным избирательным округам заверяется печатью избирательного объединения, если избирательное объединение является юридическим лицом.
5. Список набирается шрифтом «Times New Roman», размер шрифта «14».

Приложение № 4
к Перечню документов
утвержденному решением ТИК Боровского района 
от 28.06.2021 г. № 12/40

ЗАЯВЛЕНИЕ
кандидата о назначении уполномоченного представителя по финансовым вопросам

Я, ___________________________________________________________________, 
(фамилия, имя, отчество)
выдвинутый кандидатом в депутаты на повторных выборах депутатов Городской Думы муниципального образования «Городское поселение «Город Ермолино» четвертого созыва по пятимандатному избирательному округу №2, учитывая наличие согласия гражданина, назначаю моим уполномоченным представителем по финансовым вопросам  _____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________________________________________________________
(дата рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта
_____________________________________________________________________________
или документа его заменяющего, наименование или код, выдавшего его  органа)
_____________________________________________________________________________
основное место работы или службы, занимаемая должность, 
_____________________________________________________________________________
(в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий)
_____________________________________________________________________________ 
номер телефона уполномоченного представителя по финансовым вопросам и его полномочия.

________________
(дата)	__________________            ________________________
         (подпись)                                           (инициалы, фамилия)	

Приложение № 5
к Перечню документов
утвержденному решением ТИК Боровского района 
от 28.06.2021 г. № 12/40

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии быть уполномоченным представителем
кандидата по финансовым вопросам

 Я,________________________________________________________
    (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес места жительства, __________________________________________________________
серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

__________________________________________________________
наименование и код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина
_____________________________________________________________________________
основное место работы или службы, занимаемая должность, в случае отсутствия основного места
__________________________________________________________
работы или службы – род занятий), телефон)
__________________________________________________________
__________________________________________________________
даю свое согласие на повторных выборах депутатов Городской Думы муниципального образования «Городское поселение «Город Ермолино» четвертого созыва по пятимандатному избирательному округу №2 быть уполномоченным представителем по финансовым вопросам 

__________________________________________________________
( фамилия, имя, отчество кандидата)

________________
(дата)	__________________            ________________________
         (подпись)                                           (инициалы, фамилия)	

Приложение № 6
к Перечню документов
утвержденному решением ТИК Боровского района 
от 28.06.2021 г. № 12/40

СООБЩЕНИЕ
об изменении сведений о кандидате в депутаты на повторных выборах депутатов Городской Думы муниципального образования «Городское поселение «Город Ермолино» четвертого созыва по пятимандатному избирательному округу №2

		«_____» ________________ 2021 года	

Я, ___________________________________________________________________, 
(фамилия, имя, отчество)
сообщаю о следующих изменениях в сведениях, представленных при выдвижении (либо об отсутствии указанных изменений):
_____________________________________________________________________________
(прежние сведения, новые сведения, причина изменений)
_____________________________________________________________________________

________________
(дата)	__________________            ________________________
         (подпись)                                           (инициалы, фамилия)	

Приложение № 7
к Перечню документов
утвержденному решением ТИК Боровского района 
от 28.06.2021 г. № 12/40

В территориальную избирательную комиссию Боровского района

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
______________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)

О назначении доверенных лиц

	«_____» ________________ 2021 года

В соответствии со статьей 28 Федерального закона от 12.06.2002 № 67-ФЗ                       «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», статьей 33 Закона Калужской области от 25.06.2009 № 556-ОЗ «О выборах в органы местного самоуправления в Калужской области», статьей (пунктом, подпунктом) _________________ Устава политической партии (иного общественного объединения) _____________________________________________________________________________ 
(наименование органа политической партии, регионального отделения, _____________________________________________________________________________
иного структурного подразделения политической партии, иного общественного объединения)

назначены доверенные лица в количестве _____ человек.

Приложение:
Список доверенных лиц на ____ л.

Руководитель политической партии, регионального отделения, иного структурного подразделения политической партии
(наименование должности согласно уставу)

____________ (подпись)	

____________________ (инициалы, фамилия)	

МП 

Приложение № 8
к Перечню документов
утвержденному решением ТИК Боровского района 
от 28.06.2021 г. № 12/40

СПИСОК
доверенных лиц, назначенных 
______________________________________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)

на повторных выборах депутатов Городской Думы муниципального образования «Городское поселение «Город Ермолино» четвертого созыва по пятимандатному избирательному округу № 2

№ п/п	Фамилия, имя, 
отчество	Дата рождения	Основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий) 	Адрес 
места жительства	Серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	
1	2	3	4	5	6	

						

						

Руководитель политической партии, 
регионального отделения, иного структурного 
подразделения политической партии 
(наименование должности согласно уставу)	

______________ (подпись)	

______________________ (инициалы, фамилия)	
МП 

Приложение № 9
к Перечню документов
утвержденному решением ТИК Боровского района 
от 28.06.2021 г. № 12/40

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии быть доверенным лицом

Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес места жительства, ___________________________________________________________________________________________
серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,
_____________________________________________________________________________
наименование и код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина,
_____________________________________________________________________________
основное место работы или службы, занимаемая должность
_____________________________________________________________________________
(в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий), телефон)
_____________________________________________________________________________ 
даю свое согласие на повторных выборах депутатов Городской Думы муниципального образования «Городское поселение «Город Ермолино» четвертого созыва по пятимандатному избирательному округу № 2 быть доверенным лицом _______________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения или фамилия, имя, отчество кандидата)
_____________________________________________________________________________.

________________
(дата)	__________________            ________________________
         (подпись)                                           (инициалы, фамилия)	

Приложение № 10
к Перечню документов
утвержденному решением ТИК Боровского района 
от 28.06.2021 г. № 12/40

В территориальную избирательную комиссию Боровского района

ЗАЯВЛЕНИЕ
кандидата о назначении доверенных лиц

Я, ___________________________________________________________________, 
(фамилия, имя, отчество)
кандидат в депутаты на повторных выборах депутатов Городской Думы муниципального образования «Городское поселение «Город Ермолино» четвертого созыва по пятимандатному избирательному округу №2, учитывая наличие согласия граждан быть доверенными лицами, назначаю моими доверенными лицами _____ человек (список доверенных лиц прилагается).

Приложение:
Список доверенных лиц на ____ л.

________________
(дата)	__________________            ________________________
         (подпись)                                           (инициалы, фамилия)	

Приложение № 11
к Перечню документов
утвержденному решением ТИК Боровского района 
от 28.06.2021 г. № 12/40

СПИСОК
доверенных лиц, назначенных
______________________________________________________________________________________________________________, 
(фамилия, имя, отчество кандидата)

выдвинутым по пятимандатному избирательному округу №2 на повторных выборах депутатов Городской Думы муниципального образования «Городское поселение «Город Ермолино» четвертого созыва

№ п/п	Фамилия, имя, 
отчество	Дата рожде-ния	Основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий) 	Адрес 
места жительства	Серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	
1	2	3	4	5	6	

						

						

Кандидат:

___________ (подпись)	

____________________ (инициалы, фамилия)	

Приложение № 12
к Перечню документов
утвержденному решением ТИК Боровского района 
от 28.06.2021 г. № 12/40

ЗАЯВЛЕНИЕ
кандидата, выдвинутого (зарегистрированного)
по пятимандатному избирательному округу №2
о снятии своей кандидатуры

Я, ___________________________________________________________________, 
(фамилия, имя, отчество)
выдвинутый (зарегистрированный) кандидатом в депутаты на повторных выборах депутатов Городской Думы муниципального образования «Городское поселение «Город Ермолино» четвертого созыва по пятимандатному избирательному округу №2, снимаю свою кандидатуру в связи с_____________________________________________________________________________
(причина снятия кандидатуры, в том числе вынуждающие обстоятельства)
_____________________________________________________________________________.

Мне известно, что данное заявление отзыву не подлежит.

________________
(дата)	__________________            ________________________
         (подпись)                                           (инициалы, фамилия)	

Приложение № 13
к Перечню документов
утвержденному решением ТИК Боровского района 
от 28.06.2021 г. № 12/40

РЕШЕНИЕ 
_____________________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)
об отзыве кандидата в депутаты на повторных выборах депутатов Городской Думы муниципального образования «Городское поселение «Город Ермолино» четвертого созыва, выдвинутого (зарегистрированного) 
по пятимандатному избирательному округу №2

	«_____» ________________ 2021 года

В соответствии с пунктом 32 статьи 38 Федерального закона от 12.06.2002 
№ 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», пунктом 4 статьи 34 Закона Калужской области от 25.06.2009 № 556-ОЗ «О выборах в органы местного самоуправления в Калужской области», статьей (пунктом, подпунктом) ______________ Устава политической партии (иного общественного объединения) ____________________________________________, 
____________________________________________________________________________
(наименование органа избирательного объединения)
принято решение об отзыве кандидата в депутаты на повторных выборах депутатов Городской Думы муниципального образования «Городское поселение «Город Ермолино» четвертого созыва _____________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество кандидата)
выдвинутого (зарегистрированного) по пятимандатному избирательному округу №2, 
в связи с _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(основание отзыва кандидата, ссылка на соответствующие положения закона и устава)
____________________________________________________________________________.

Руководитель политической партии, регионального отделения, иного структурного подразделения политической партии
(наименование должности согласно уставу)

______________
(подпись)	

______________________ (инициалы, фамилия)	

МП 

Приложение № 14
к Перечню документов
утвержденному решением ТИК Боровского района 
от 28.06.2021 г. № 12/40

РЕШЕНИЕ 
______________________________________________________________________
(наименование органа избирательного объединения)

О назначении члена избирательной комиссии 
с правом совещательного голоса

	«_____» ________________ 2021 года

В соответствии с пунктом 20 статьи 29 Федерального закона от 12.06.2002 
№ 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», статьей (пунктом, подпунктом) _________________ Устава политической партии (иного общественного объединения) _______________________ ___________________________________________, учитывая наличие согласия гражданина быть членом ________________________________________
                                                                                    (наименование избирательной комиссии) 
с правом совещательного голоса, _________________________________________________
                                                                  (наименование органа избирательного объединения)
принято решение: 
назначить членом _____________________________________________________________ 
(наименование избирательной комиссии)
с правом совещательного голоса гражданина: ______________________________________ 
_____________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес места жительства,  серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,  наименование и код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина, основное место работы или службы и занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий), телефон)
_____________________________________________________________________________.

Руководитель политической партии, регионального отделения, иного структурного подразделения политической партии
(наименование должности согласно уставу)

______________ (подпись)	

______________________ (инициалы, фамилия)	

МП 

Приложение № 15
к Перечню документов
утвержденному решением ТИК Боровского района 
от 28.06.2021 г. № 12/40

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии быть членом комиссии с правом совещательного голоса

Я, ___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи
_____________________________________________________________________________
паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование и код органа, выдавшего _____________________________________________________________________________,
паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина, основное место работы или службы, занимаемая
_____________________________________________________________________________,
должность  (в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий), телефон)

даю свое согласие на повторных выборах депутатов Городской Думы муниципального образования «Городское поселение «Город Ермолино» четвертого созыва по пятимандатному избирательному округу №2 на назначение членом ___________________________________________________________________________ 
(наименование избирательной комиссии)
_____________________________________________________________________________
с правом совещательного голоса от _____________________________________________________________________________.
(наименование избирательного объединения или фамилия, имя, отчество кандидата)

________________
(дата)	__________________            ________________________
         (подпись)                                           (инициалы, фамилия)	

Приложение № 16
к Перечню документов
утвержденному решением ТИК Боровского района 
от 28.06.2021 г. № 12/40

ЗАЯВЛЕНИЕ
кандидата о назначении члена избирательной комиссии 
с правом совещательного голоса

Я, ___________________________________________________________________, 
(фамилия, имя, отчество)
выдвинутый кандидатом в депутаты на повторных выборах депутатов Городской Думы муниципального образования «Городское поселение «Город Ермолино» четвертого созыва по пятимандатному избирательному округу № 2, учитывая наличие согласия гражданина, 
назначаю членом____________________________________________________________
(наименование избирательной комиссии)
_____________________________________________________________________________
с правом совещательного голоса гражданина: 
_____________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес места жительства,  серия, номер и дата выдачи 
_____________________________________________________________________________
паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,  наименование и код органа, выдавшего 
_____________________________________________________________________________
паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина, основное место работы или службы и 
_____________________________________________________________________________.
занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий), телефон)

________________
(дата)	__________________            ________________________
         (подпись)                                           (инициалы, фамилия)	

Приложение № 17
к Перечню документов
утвержденному решением ТИК Боровского района 
от 28.06.2021 г. № 12/40

ЗАЯВЛЕНИЕ
кандидата о прекращении полномочий
уполномоченного представителя по финансовым вопросам

Я, ___________________________________________________________________, 
(фамилия, имя, отчество)
выдвинутый кандидатом в депутаты на повторных выборах депутатов Городской Думы Городской Думы муниципального образования «Городское поселение «Город Ермолино» четвертого созыва по пятимандатному избирательному округу № 2, прекращаю полномочия моего уполномоченного представителя по финансовым вопросам ____________________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество)

________________
(дата)	__________________            ________________________
         (подпись)                                           (инициалы, фамилия)	

Приложение № 18
к Перечню документов
утвержденному решением ТИК Боровского района 
от 28.06.2021 г. № 12/40

РЕШЕНИЕ 
__________________________________________________________________________
(наименование органа избирательного объединения)

О прекращении полномочий доверенного лица

	«_____» ________________ 2021 года

В соответствии с пунктами 3, 4 статьи 43 Федерального закона от 12.06.2002 
№ 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», пунктами 5, 6 статьи 33 Закона Калужской области от 25.06.2009 № 556-ОЗ «О выборах в органы местного самоуправления в Калужской области», статьей (пунктом, подпунктом) ______________________________ Устава политической партии (иного общественного объединения),
_____________________________________________________________________________
(наименование органа избирательного объединения)
принято решение прекратить полномочия доверенного лица: 
_____________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество)

Руководитель политической партии, регионального отделения, иного структурного подразделения политической партии 
(наименование должности согласно уставу)

_____________ (подпись)	

______________________ (инициалы, фамилия)	

МП 

Приложение № 19
к Перечню документов
утвержденному решением ТИК Боровского района 
от 28.06.2021 г. № 12/40

ЗАЯВЛЕНИЕ
кандидата о прекращении полномочий доверенного лица

Я, ___________________________________________________________________, 
(фамилия, имя, отчество)
выдвинутый кандидатом в депутаты на повторных выборах депутатов Городской Думы Городской Думы муниципального образования «Городское поселение «Город Ермолино» четвертого созыва по пятимандатному избирательному округу № 2, прекращаю полномочия доверенного лица: _____________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество)

________________
(дата)	__________________            ________________________
         (подпись)                                           (инициалы, фамилия)	

Приложение № 20
к Перечню документов
утвержденному решением ТИК Боровского района 
от 28.06.2021 г. № 12/40

РЕШЕНИЕ 
______________________________________________________________________
(наименование органа избирательного объединения)

О прекращении полномочий члена избирательной комиссии 
с правом совещательного голоса

	«_____» ________________ 2021 года

В соответствии с пунктом 26 статьи 29 Федерального закона от 12.06.2002 
№ 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», статьей (пунктом, подпунктом) ____________ Устава политической партии (иного общественного объединения) _____________________________________________________________, принято решение
прекратить полномочия члена _________________________________________________
                                                               (наименование избирательной комиссии)
с правом совещательного голоса: 
____________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество)

Руководитель политической партии, регионального отделения, иного структурного подразделения политической партии
(наименование должности согласно уставу)

______________ (подпись)	

______________________ (инициалы, фамилия)	

МП 

Приложение № 21
к Перечню документов
утвержденному решением ТИК Боровского района 
от 28.06.2021 г. № 12/40

ЗАЯВЛЕНИЕ
кандидата о прекращении полномочий
члена избирательной комиссии с правом совещательного голоса

Я, ____________________________________________________________________, 
(фамилия, имя, отчество)
выдвинутый кандидатом в депутаты на повторных выборах депутатов Городской Думы Городской Думы муниципального образования «Городское поселение «Город Ермолино» четвертого созыва по пятимандатному избирательному округу № 2, прекращаю полномочия члена ____________________________________________________________________________ 
(наименование избирательной комиссии)
с правом совещательного голоса: _________________________________________.
                                                                    (фамилия, имя, отчество)

________________
(дата)	__________________            ________________________
         (подпись)                                           (инициалы, фамилия)